積極的支援の 3 ヶ月以上の継続的な支援実施中に脱落等により終了した場合は、実施済みポ イント数の割合に応じた金額を保険者に請求すると同時に、それまでの実施結果について報 告する
◇ 終了時評価 <6 ヶ月後の評価 > に際し、利用者に確認が取れず評価ができない場合 実施機関が、電話・FAX もしくは手紙等による度重なる督促を行ったにもかかわらず、利用者（対 象者）から評価結果データが得られないために終了時評価が完了できない場合は、督促の実施記録 を以て代えられる
実施機関は、6 ヶ月後の評価ができない場合の確認回数（督促の回数）を保険者に報告する 注意事項
督促回数は 2 回以上が望ましい
保険者からの照会に対応するため、督促したことを記録に残す
（例） ○月○日 FAX したが連絡なしと記録し、送信した FAX を残しておく
○月○日電話をし、留守番電話にメッセージを残した 等
（ 利用者 氏名 ） 様 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。 去る○○年○○月○○日、○○医院において特定保健指導（△△△支 援）初回面接をお受け頂き、６ヶ月後評価を実施予定となっておりまし たが、この度、○○○○○保険組合を脱退されたことから、この通知を もって、○○○支援を終了とさせていただきますので、ご了承ください。
○○○○○保険組合
資格喪失による「利用停止通知」（保険者 ⇒ 利用者本人宛） ※退職等により医療保険者が替わる（資格喪失する）場合が該当
（例）（例） 平成●●年●●月●●日平成●●年●●月●●日 （ 特定保健指導実施機関名称 ） 様
実施機関は保健指導の終了処理を行う（実績評価は行えない）。 積極的支援の3ヶ月以上の継続的な支援実施中に脱落等により終了した場合は、 実施済みポイント数の割合に応じた金額を保険者に請求する。 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。 去る○○年○○月○○日、貴院において特定保健指導（△△△支援） 初回面接を受けられました、●● ●● 様は、この度○○○○○保険組 合を脱退されたことから、この通知をもって、△△△支援を終了とさせ ていただきます。
○○○○○保険組合 【問い合わせ先】 ○○○○○保険組合 電話 XXX−XXX−XXXX
【問い合わせ先】 ○○○○○保険組合 電話 XXX−XXX−XXXX
※退職等により医療保険者が替わる（資格喪失する）場合が該当 ○○○○○保険組合特定保健指導（△△△支援）の終了について○○○○○保険組合特定保健指導（△△△支援）の終了について
資格喪失による「利用停止通知」（保険者 ⇒ 特定保健指導実施機関宛）
（例） 平成●●年●●月●●日 ○○○○○保険組合 御中
※ 利用者の都合により、継続的な保健指導、支援が実施できなくなった 場合が該当 （特定保健指導実施機関名） 特定保健指導（積極的支援）について（終了予告） 【問い合わせ先】 ○○○医院 電話 XXX−XXX−XXXX
途中終了「終了予告 」 （特定保健指導実施機関 ⇒ 保険者宛） 〈特定保健指導利用者情報〉 カナ氏名 住 所
特定保健指導利用券整理番号
１ ３２
記 以上
本書を受け取った保険者は、必要に応じて、利用者に受診勧奨を行うなど 脱落防止に向けて取り組むことになっている。 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。 さて、標記事業に参加の下記利用者に対し、当院から今後の利用希望について、 複数回連絡を差し上げましたが、次回利用日を決定できないまま２ヶ月が経過し ております。 つきましては、 月 日までに、利用者から次回利用日についての 連絡を頂戴できない場合は、今回の積極的支援は終了とさせていただきますので、 ご了承ください。
※ 利用者の都合により、継続的な保健指導、支援が実施できなくなった 場合（最終利用日より未利用のまま2ヶ月間、連絡がとれなくなる、 約束しても来院しない等）が該当 本書発送後、2週間以内に利用者から再開依頼がない場合、自動的に脱落・ 終了と確定する。保険者に対しても同様に終了予告を通知。
（例） 平成●●年●●月●●日 （ 利用者 氏名 ） 様
実施機関保健指導の終了処理を行う（実績評価は行えない）。 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。 このたび、標記事業に参加いただいた後、当院から今後の利用希望に ついて、複数回、ご連絡を差し上げましたが、次回利用日を決定できな いまま２ヶ月が経過しております。 つきましては、○月○日までに、次回利用日についてのご連絡を頂 戴できない場合は、今回の積極的支援を終了とさせていただきますので、 ご了承ください。
（特定保健指導実施機関名） 特定保健指導（積極的支援）について（終了予告）
途中終了「終了予告 」 （特定保健指導実施機関 ⇒ 利用者本人宛） 【問い合わせ先】 ○○○医院 電話 XXX−XXX−XXXX
（例） 平成●●年●●月●●日 ○○○○○保険組合 御中
※ 利用者への終了予告通知後、2週間以内に利用者から再開依頼がない 場合、自動的に脱落・終了と確定し、保険者宛に本書を通知。 実施機関は保健指導の終了処理を行う（実績評価は行えない）。 積極的支援の3ヶ月以上の継続的な支援実施中に脱落等により終了した 場合は、実施済みポイント数の割合に応じた金額を保険者に請求する。 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。 さて、標記事業に参加の下記利用者に対し、当院から 月 日までに 次回利用日について連絡を頂戴できない場合は、積極的支援を終了する旨を通 知いたしましたが、再開依頼がありませんでした。 つきましては、脱落を確定す るとともに終了時請求を行いますので、ご了承ください。
（特定保健指導実施機関名） 特定保健指導（積極的支援）の終了について（脱落認定） 【問い合わせ先】 ○○○医院 電話 XXX−XXX−XXXX
途中終了「脱落認定」 （特定保健指導実施機関 ⇒ 保険者宛） 〈特定保健指導利用者情報〉 カナ氏名 住 所
特定保健指導利用券整理番号
１ ３２
記 以上
（例） 平成●●年●●月●●日 ○○○○○保険組合 御中
※ 特定保健指導開始後に生活習慣病に係る服薬治療を開始したため、医 師が特定保健指導の継続は不要と判断し、利用者が了解して中断（途 中終了）する場合が該当 医師と利用者双方が了解して中断（途中終了）する場合、その旨を書面 にて確認し、利用者の同意を得て保険者に提出する。実施機関は終了処 理を行う。 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。 このたび、生活習慣病に係る治療を開始し、標記事業の継続は不要と 判断したため、終了といたします。
特定保健指導（積極的支援）の終了について
医療への移行による「中断」 （利用者又は保健指導実施機関 ⇒ 保険者宛） 利用者 氏 名 住 所 利用券整理番号 特定保健指導実施機関 名 称 所在地 電話番号 医師氏名