第１項 第２項

（裏）

８ 特定建築物が使用される又は特定建築物に該当するに至った年月日 年 月 日

９ 建築物環境衛生管理技術者

（１）氏名

（２）住所

（３）免状番号 第 号 年 月 日

（４）兼務の有無 有 無

（兼務のある場合は当該特定建築物の名称及び所在地）

（併せて提出する書類）

（１）各階平面図

（２）空気調和設備（機械換気設備）の系統図及び平面図 （３）飲料水設備の系統図及び平面図

（４）雑用水設備の系統図及び平面図 （５）排水、通気設備の系統図及び平面図 （６）建築物環境衛生管理技術者免状の写し

（７）建築物環境衛生管理技術者が兼務する場合は、疎明書

（８）所有者等が当該特定建築物の全部の管理について権原を有することを証する書類

（所有者と所有者等が異なる場合）

（９）特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有すること を証する書類（所有者と所有者等が同一で、特定建築物の所有者以外に特定建築物維 持管理権原者がある場合）

備 考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

第１号様式の２

特 定 建 築 物 の 構 造 設 備 の 概 要

敷地面積 建築面積 総延べ面積 建築物構造

㎡ ㎡ ㎡ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ

その他( )

地上 地下 階 階

数

特定用途部分 特定用途以外の用途部分

延べ面積 居室数 用 途 延べ面積 居室数 用 途

各 階 の 延 べ 面 積 及 び 用 途

㎡ ㎡

計 ㎡ ㎡

空 気 調 和

（ 機 械 換 気

） 設 備 概 要

空 気 調 和

（ 機 械 換 気

） 設 備 系 統

空･機

の別 系 統 設置

場所 型式・性能 フィルタ

の種類 加湿方式 台数 給排気の 方式

冷 却 塔

機器名 型式・性能 台数 使用水

附 属 機 器

機器名 型式・性能 台数 備 考

管 理 自主管理 委託管理

第１号様式の２ （裏）

飲 料 水 設 備 概 要

給水場所 水源の種別 上水 井水 その他( ）

受水槽

容 量 ｍ^３

高置水槽

容 量 ｍ^３

材 質 材 質

設置場所 設置場所

塗装の種類 塗装の種類

揚水ポンプ

台 数 副受水槽 有 無

ポンプ能力 ｍ^３/min

浄化設備 型 式 循環給湯

設 備

用 途 処理能力 ｍ^３/h

貯湯槽容量 ｍ^３

消毒設備 型 式

循環ポンプ ｍ^３/min 処理能力 ｍ^３/h

給 水 管 材 質

飲 用 浄 水 器 有（型式 能力 台数 ） 無 ウ ォ ー タ ー ク ー ラ ー 有（型式 能力 台数 ） 無 防 錆 剤 の 使 用 有（使用薬剤品質規格 注入方式 開始年月日 年 月 日） 無 管 理 自主管理 委託管理

雑 用 水 設 備 概 要

用 途 水源の種別

給 水 場 所

浄化設備

型 式

貯 水 槽

容 量 ｍ^３ 処理能力 ｍ^３/h

材 質

消毒設備

型 式

設置場所 処理能力 ｍ^３/h

排 水 設 備 概 要

排水処理施設

（汚水処理施設） 容量

ポンプ

系統区分 型 式 能 力

ｍ^３ ｍ^３/min

管 理 自主管理 委託管理 清

掃 施 設 概 要

ご み 集 積 場 有（ごみ集積容量 ｍ^３ ） 無 管

理

清 掃 自主清掃 業者委託 ご み 処 理 自己処分 市環境局 業者委託 ねずみ等の防除 自主駆除 業者委託

そ の 他

吹き付けｱｽﾍﾞｽﾄの使用 有（種類 使用場所 ） 無

第２号様式

特 定 建 築 物 届 出 事 項 変 更 届

年 月 日

（宛先） 名古屋市保健所長

所有者等 住所

氏名 印

建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、下記のとおり、特定建築 物届出事項に変更を生じましたので届け出ます。

記 １ 特定建築物の名称及び所在地

２ 変更した事項・変更した年月日

変更項目・年月日 変更内容

（変更した年月日）

（変更前）

（変更後）

建築物環境衛生 管理技術者

（変更した年月日）

（変更前）

（変更後）

氏 名:

住 所:

免状番号: 第 号 年 月 日

兼 務: 有 無 （兼務のある場合当該特定建築物の名称及び所在地）

（併せて提出する書類）

1. 変更事項が構造設備に関する場合は構造設備の概要を示す図面又は系統図 2. 変更事項が建築物環境衛生管理技術者に関する場合は免状の写し

3. 建築物環境衛生管理技術者が兼務の場合は、疎明書

4. 変更事項が特定建築物の全部の管理又は維持管理についての権原に関する場合は、その権原を有 することを証する書類

備 考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

※所有者等とは、原則特定建築物の所有者（ただし、所有者以外に当該特定建築物 の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）

(法人の場合は、その名称、主な事務所の所在地、代表者の氏名)

第３号様式

特 定 建 築 物 廃 止 届

年 月 日

（宛先）名古屋市保健所長

所有者等 住所

氏名 印

建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、下記 のとおり、特定建築物に該当しなくなったので届け出ます。

記

１ 特定建築物の名称及び所在地

２ 特定建築物に該当しなくなった年月日

３ 特定建築物に該当しなくなった理由

備 考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

(法人の場合は、その名称、主な事務所の所在地、代表者の氏名)

※所有者等とは、原則特定建築物の所有者（ただし、所有者以外に当該特定建築物 の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）

建 築 物 衛 生 指 導 要 綱

（目的）

第１条 この要綱は、建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和４ ５年法律第２０号。以下「法」という。 ） 、建築物における衛生的環境の確保 に関する法律施行令（昭和４５年政令第３０４号）及び建築物における衛生 的環境の確保に関する法律施行規則（昭和４６年厚生省令第２号。以下「省 令」という。 ）の規定に基づく特定建築物の維持管理等に関し、必要な指導事 項を定めるものとする。

（防錆剤使用届）

第２条 省令第１条第１項第６号に規定する特定建築物維持管理権原者（以下

「特定建築物維持管理権原者」という。 ）が、特定建築物内の飲料水に対して 防錆剤の使用を開始する場合、その開始日から１月以内に、法第５条第１項 に規定する特定建築物所有者等（以下「特定建築物所有者等」という。 ）は、

防錆剤使用開始届（第１号様式）を提出するものとする。

２ 特定建築物維持管理権原者が、防 錆 剤 管 理 責 任 者 の 氏 名 若 し く は 住 所 を 変 更 す る 場 合 又 は 防 錆 剤 の 種 類 若 し く は 注 入 方 法 を 変更する場合、その 変更日から１月以内に、特定建築物所有者等は、防錆剤使用変更届（第１号 様式の２）を提出するものとする。

（建築物環境衛生管理技術者の選任）

第３条 省令第５条第２項ただし書の規定により、特定建築物所有者等が、１ 人の建築物環境衛生管理技術者に２以上の特定建築物の建築物環境衛生管理 技術者を兼務させようとする場合、疎明書（第２号様式）を特定建築物届（建 築物における衛生的環境の確保に関する法律の運用に関する要綱（以下「運 用要綱」という。 ）第１号様式及び運用要綱第１号様式の２）又は特定建築物 届出事項変更届（運用要綱第２号様式）に添付して提出するものとする。

２ 保健所長は、疎明書が提出された場合は、次項に規定する内容を基に建築 物環境衛生管理技術者として職務遂行に支障がないことを確認したうえで兼 務を認めることができる。

３ 省令第５条第２項に規定する「１人の建築物環境衛生管理技術者が当該２ 以上の特定建築物の建築物環境衛生管理技術者となってもその職務を遂行す るに当たって特に支障がないとき」とは、当該２以上の特定建築物の特定建 築物所有者等及び特定建築物維持管理権原者が同一で、かつ、空気調和設備、

給水設備等建築物の衛生的環境の確保に係る設備が類似の形式であり、管理

方法の統一化が可能な場合をいい、次の各号に示す特定建築物において、兼 任を認めることができる。

（１）学校教育法（昭和２２年法律第２６号）第１条に規定する学校以外の特 定建築物の場合は、３棟までの兼任を認めることができる。

（２）学校教育法第１条に規定する学校の場合は、同一敷地内又は近接する敷 地内にある特定建築物において兼任を認めることができる。

（特定建築物の維持管理等の基準）

第４条 特定建築物維持管理権原者は、次に定める基準により特定建築物の維 持管理を行うものとする。

（１）温度、相対湿度、気流、一酸化炭素、二酸化炭素、浮遊粉じん量につい て、空気環境測定を２月以内ごとに１回実施すること。

（２）空気環境測定の実施結果が不適である場所について、原因の究明を行い 必要に応じて改善の計画を策定し、対策実施に努めること。

（３）空気環境測定機器について、定期的に点検整備し、浮遊粉じん量の測定 に使用される機器にあっては１年以内ごとに１回、厚生労働大臣の登録を 受けた者の較正を受けること。

（４）冷却塔に供給する水が井水や雨水等の場合、別表に示す水質検査項目を 使用期間中、１年以内ごとに１回実施すること。

（５）冷却水の水管の清掃は、過酸化水素、塩素剤、有機系殺菌剤等を用いた 化学的洗浄にて実施し、期間運用の冷却塔にあっては運転開始前に化学的 洗浄を実施すること。

（６）冷却塔の運転中は、洗浄殺菌効果を維持させるために、殺菌剤及び水処 理剤等を継続的に投入し、また、冷却塔と外気取入口や窓等との位置関係 を調べるなど、冷却水の飛散による細菌感染等の健康被害が生じることの 無いよう留意すること。

（７）冷却塔で散水される冷却塔水のレジオネラ属菌検査を１年以内ごとに１ 回実施すること。

（８）前号の検査の結果、レジオネラ属菌の値が１０

²

cfu/１００mL 以上検出さ れた場合、菌数を減少させるため清掃・消毒等の対策を講じ、対策実施後 に検出菌数が検出限界以下(１０cfu/１００mL 未満)であることを確認する こと。

（９）加湿装置に供給する補給水槽は１年以内ごとに１回定期的に清掃するこ と。

（10）冷凍機及びボイラー等の空気環境の維持に係る機器は、適切な維持管理

を行い、良好な状態に保つこと。

ドキュメント内 目 次 1. 名古屋市建築物衛生管理の手引き 3 第 1 空気環境の管理 6 第 2 飲料水の管理 15 第 3 雑用水の管理 25 第 4 排水の管理 27 第 5 清掃等 28 第 6 ねずみ等の防除 29 第 7 管理用図書 帳簿書類等の整備 ( 帳簿書類等様式例 ) 30 第 8 報告等 4 (ページ 78-89)