８ 特定建築物が使用される又は特定建築物に該当するに至った年月日 年 月 日
９ 建築物環境衛生管理技術者
（１）氏名
（２）住所
（３）免状番号 第 号 年 月 日
（４）兼務の有無 有 無
（兼務のある場合は当該特定建築物の名称及び所在地）
（併せて提出する書類）
（１）各階平面図
（２）空気調和設備（機械換気設備）の系統図及び平面図 （３）飲料水設備の系統図及び平面図
（４）雑用水設備の系統図及び平面図 （５）排水、通気設備の系統図及び平面図 （６）建築物環境衛生管理技術者免状の写し
（７）建築物環境衛生管理技術者が兼務する場合は、疎明書
（８）所有者等が当該特定建築物の全部の管理について権原を有することを証する書類
（所有者と所有者等が異なる場合）
（９）特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有すること を証する書類（所有者と所有者等が同一で、特定建築物の所有者以外に特定建築物維 持管理権原者がある場合）
備 考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
第１号様式の２
特 定 建 築 物 の 構 造 設 備 の 概 要
敷地面積 建築面積 総延べ面積 建築物構造
㎡ ㎡ ㎡ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
その他( )
地上 地下 階 階
数
特定用途部分 特定用途以外の用途部分
延べ面積 居室数 用 途 延べ面積 居室数 用 途
各 階 の 延 べ 面 積 及 び 用 途
㎡ ㎡
計 ㎡ ㎡
空 気 調 和
（ 機 械 換 気
） 設 備 概 要
空 気 調 和
（ 機 械 換 気
） 設 備 系 統
空･機
の別 系 統 設置
場所 型式・性能 フィルタ
の種類 加湿方式 台数 給排気の 方式
冷 却 塔
機器名 型式・性能 台数 使用水
附 属 機 器
機器名 型式・性能 台数 備 考
管 理 自主管理 委託管理
第１号様式の２ （裏）
飲 料 水 設 備 概 要
給水場所 水源の種別 上水 井水 その他( ）
受水槽
容 量 ｍ３
高置水槽
容 量 ｍ３
材 質 材 質
設置場所 設置場所
塗装の種類 塗装の種類
揚水ポンプ
台 数 副受水槽 有 無
ポンプ能力 ｍ３/min
浄化設備 型 式 循環給湯
設 備
用 途 処理能力 ｍ３/h
貯湯槽容量 ｍ３
消毒設備 型 式
循環ポンプ ｍ３/min 処理能力 ｍ３/h
給 水 管 材 質
飲 用 浄 水 器 有（型式 能力 台数 ） 無 ウ ォ ー タ ー ク ー ラ ー 有（型式 能力 台数 ） 無 防 錆 剤 の 使 用 有（使用薬剤品質規格 注入方式 開始年月日 年 月 日） 無 管 理 自主管理 委託管理
雑 用 水 設 備 概 要
用 途 水源の種別
給 水 場 所
浄化設備
型 式
貯 水 槽
容 量 ｍ３ 処理能力 ｍ３/h
材 質
消毒設備
型 式
設置場所 処理能力 ｍ３/h
排 水 設 備 概 要
排水処理施設
（汚水処理施設） 容量
ポンプ
系統区分 型 式 能 力
ｍ３ ｍ３/min
管 理 自主管理 委託管理 清
掃 施 設 概 要
ご み 集 積 場 有（ごみ集積容量 ｍ３ ） 無 管
理
清 掃 自主清掃 業者委託 ご み 処 理 自己処分 市環境局 業者委託 ねずみ等の防除 自主駆除 業者委託
そ の 他
吹き付けｱｽﾍﾞｽﾄの使用 有（種類 使用場所 ） 無
第２号様式