第６号様式
年 月 日 様
名古屋市保健所長 特定建築物立入検査結果について
年 月 日に行いました立入検査の結果については、下記のとおりで したので通知します。
記 １ 特定建築物の名称及び所在地
２ 立入検査結果
項 目 指 導 事 項 １ 空 気 環 境 管 理
２ 飲 料 水 管 理 ３ 雑 用 水 管 理 ４ 排 水 管 理 ５ 清 掃 管 理 ６ ね ず み 等 の 防 除 ７ 帳 簿 等 の 管 理
（その他）
立入検査環境衛生監視員氏名
上記の◎印の指導事項については、１月以内に特定建築物改善（計画）報告書を
提出してください。
特定建築物維持管理報告書（ 年度分）
年 月 日 提出 特 定 建 築 物名 称 所在地 特定建築物所有者等
（ 届 出 者 ）
氏 名 住 所
管 理 技 術 者 氏 名 免 状 番 号 第 号
立 入 時 の 連 絡 先
会 社 名 所 属 ・ 職 名 氏 名 電 話
空 気 環 境 管 理
設 備 の 種 類 1．空気調和設備 2．機械換気設備 3．そ の 他
空 気 環 境 の 測 定
年間測定回数 回／年 測 定 地 点 数 地点 1 日の測定回数 回／日 測 定 項 目
（温熱条件）
延べ 測定回数
延べ 不適合回数
不適合率
（％）
測 定 項 目
（汚染条件）
延べ 測定地点数
延べ 不適合地点数
不適合率
（％）
温 度 浮遊粉じん量
相 対 湿 度 一酸化炭素
気 流 二酸化炭素
ホルムアルデヒド 測定地点数 不適合地点数 不適合率（％）
冷 却 塔
1．有 2．無 冷却塔の使用期間中の点検回数 回／月 冷 却 塔 の 清 掃 回 数 回／年 冷却水の水源 1．市水道水 2．専用水道 3．その他（（ ）16 項目の水質検査： 月 日）
冷却水の使用期間中の点検回数 回／月 冷 却 水 の 水 管 の 清 掃 回 数 回／年
冷却水の水管の清掃薬剤の種類 冷却水のレジオネラ属検査の有無 1．有 2．無
空気調和設備 の排水受け 使用期間中の点検回数 回／月 清掃を実施した場合 回／年 加 湿 装 置 1．有 2．無 使用期間中の点検回数 回／月 清 掃 回 数 回／年
飲
料
水
管
理
飲 料 水 の 水 源 1．市水道水 2．専用水道 3．井水 4．その他（ ） 給 水 方 式 1．市水道直結 2．受水槽方式
水
質
検
査
眼 視 等 の 検 査
及 び
残留塩素の測定
飲料水 中央式給湯水
(残留塩素の測定は末端給水栓で 55 度以下の場合) 検 査 の 種 類 実施回数 異常･不適の有無
(1 回でもあれば有) 検 査 の 種 類 実施回数 異常･不適の有無 (1 回でもあれば有) 眼視等の検査 回／週 1．有 2．無 眼視等の検査 回／週 1．有 2．無 残留塩素の測定 回／週 1．有 2．無 残留塩素の測定 回／週 1．有 2．無
飲 料 水 の 供 給 に 係 る 水 質 検 査
飲料水 中央式給湯水
検査項目 検査年月日 検査結果 検査項目 検査年月日 検査結果 1.16 項目 2.11 項目 ・ ・ 1.適 2.不適 1.16 項目 2.11 項目 ・ ・ 1.適 2.不適 1.16 項目 2.11 項目 ・ ・ 1.適 2.不適 1.16 項目 2.11 項目 ・ ・ 1.適 2.不適 消毒副生成物 ・ ・ 1.適 2.不適 消毒副生成物 ・ ・ 1.適 2.不適 防
錆 剤
添 加 の 有 無 1．有(商品名及び主成分： ) 2．無 防錆剤濃度検査 検 査 回 数 回／年 防 錆 剤 濃 度 ～ ｍｇ/Ｌ 第７号様式
飲 料 水 管 理
貯 水( 湯) 槽 の
貯水(湯)槽の種類 清掃年月日 貯水(湯)槽の種類 清掃年月日
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
雑 用 水 管 理
雑用水の水源 1．市水道水・専用水道 2．井水 3．再利用水 4．その他（ ） 雑用水の用途 1．水洗便所の流し水のみ 2．その他
雑 用 水 の 供 給 に 係 る 水 質 検 査
検 査 の 種 類 実施回数 異常･不適の有無
(1 回でもあれば有) 検 査 の 種 類 実施回数 異常･不適の有無 (1 回でもあれば有) 残留塩素の測定 回／週 1．有 2．無 外 観 回／週 1．有 2．無
ｐ Ｈ 値 回／週 1．有 2．無 大 腸 菌 回／年 1．有 2．無 臭 気 回／週 1．有 2．無 濁 度 回／年 1．有 2．無
排 水 管 理
排水槽の種類 清掃年月日 排水槽の種類 清掃年月日 排水設備の種類 清掃年月日
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・ 排水ポンプ ・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
流 入 管 排 水 管
・ ・
・ ・ 定
期 清 掃
(
大 掃 除)
清掃区分 清掃年月日 清掃区分 清掃年月日 清掃区分 清掃年月日
建物一般 ・ ・
・ ・ ゴミ集積場 ・ ・
・ ・
・ ・
・ ・ ね
ず み
・ 昆 虫 等
ねずみ・昆 虫等種類
生息調査 回数
実施者
（ ）内は委託先
生息調査結果
（有、無）
ねずみ・昆 虫等種類
生息調査 回数
実施者
（ ）内は委託先
生息調査結果
（有、無）
回／年 1．自主 2．委託
（ ） 1．有 2．無 回／年 1．自主 2．委託
（ ） 1．有 2．無 回／年 1．自主 2．委託
（ ） 1．有 2．無 回／年 1．自主 2．委託
（ ） 1．有 2．無
ね ず み
・ 昆 虫 等 駆 除
ねずみ・昆
虫等種類 駆 除 状 況 駆除回数
薬剤を使用している場合
使用薬剤 薬剤使用状況 利用者への 周知の実施 1.生息無のため駆除未実施
2.薬剤を使用せず駆除実施 3.薬剤を使用
回／年
1.生息が確認された場所のみ使用 2.上記及び発生しやすい場所で使用 3.施設全体で一律的に使用
1.実施 2.未実施 1.生息無のため駆除未実施
2.薬剤を使用せず駆除実施 3.薬剤を使用
回／年
1.生息が確認された場所のみ使用 2.上記及び発生しやすい場所で使用 3.施設全体で一律的に使用
1.実施 2.未実施 1.生息無のため駆除未実施
2.薬剤を使用せず駆除実施 3.薬剤を使用
回／年
1.生息が確認された場所のみ使用 2.上記及び発生しやすい場所で使用 3.施設全体で一律的に使用
1.実施 2.未実施 1.生息無のため駆除未実施
2.薬剤を使用せず駆除実施 3.薬剤を使用
回／年
1.生息が確認された場所のみ使用 2.上記及び発生しやすい場所で使用 3.施設全体で一律的に使用
1.実施 2.未実施
吹き付けアスベスト 1．有（箇所名 ）2．無 有の場合の措置 検査結果が不適であった場合、その項目と改善措置を記入してください。
第１号様式
防 錆 剤 使 用 開 始 届
年 月 日
（宛先）名古屋市保健所長
所有者等 住所
氏名 印
下記のとおり、防錆剤の使用を開始します。
記
１ 特定建築物の名称及び所在地
２ 使用開始年月日
３ 防錆剤管理責任者の氏名及び住所
４ 防錆剤の種類 品質規格 第 種 号
５ 防錆剤の注入方法
（併せて提出する書類）
防錆剤管理責任者については、それを証する書類の写し
備 考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
(法人の場合は、その名称、主な事務所の所在地、代表者の氏名)
※所有者等とは、原則特定建築物の所有者（ただし、所有者以外に当該特定建築物 の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）
第１号様式の２
防 錆 剤 使 用 変 更 届
年 月 日
（宛先）名古屋市保健所長
所有者等 住所
氏名 印
下記のとおり、防錆剤の使用を変更します。
記 １ 特定建築物の名称及び所在地
２ 変更した年月日
３ 変更した事項（防錆剤管理責任者の氏名 ・ 防錆剤管理責任者の住所 ・ 防錆剤の種類 ・ 防錆剤の注入方法）
変更前 変更後
４ 変更した理由
（併せて提出する書類）
防錆剤管理責任者の変更については、それを証する書類の写し
備 考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
(法人の場合は、その名称、主な事務所の所在地、代表者の氏名)
※所有者等とは、原則特定建築物の所有者（ただし、所有者以外に当該特定建築物 の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）
第２号様式
疎 明 書
年 月 日
（宛先）名古屋市保健所長
所有者等 住所
氏名 印
建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行規則（ 昭和 46 年厚生省令第２号）第５ 条第２項ただし書きの規定に基づき、下記の特定建築物において、統一的管理性が確保されて いるため、選任する建築物環境衛生管理技術者が複数の特定建築物を兼務することについて職 務遂行に支障がないことを疎明します。
記
１ ２ ３
建築物名称
建築物所在地 特定建築物 維持管理権原者 建築物相互の距離
(２との距離) (３との距離) (１との距離)
建築物用途
（学校教育法第１条に規定する
学校の該当の有無） （有・無） （有・無） （有・無）
特 定 用 途 に 供 さ れ る 部分の延べ面積
構 造 設 備 の 形 式
空気調和設 備
給排水設備
備 考 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る 。
(法人の場合は、その名称、主な事務所の所在地、代表者の氏名)
※所有者等とは、原則特定建築物の所有者（ただし、所有者以外に当該特定建築 物の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）
第３号様式
特 定 建 築 物 立 入 指 導 票
特定建築物所有者等 様 特定建築物の名称 特定建築物の所在地
立入検査結果
項 目 指 導 事 項
１ 空 気 環 境 管 理
２ 飲 料 水 管 理
３ 雑 用 水 管 理
４ 排 水 管 理
５ 清 掃 管 理
６ ね ず み 等 の 防 除
７ 帳 簿 等 の 管 理
（特記事項）
上記の◎印の指導事項については、１月以内に特定建築物改善（計画）報告書を 提出してください。
年 月 日
名古屋市保健所 保健センター 環境衛生監視員 印
所有者等用
第３号様式
特 定 建 築 物 立 入 指 導 票
特定建築物所有者等 様 特定建築物の名称 特定建築物の所在地
立入検査結果
項 目 指 導 事 項
１ 空 気 環 境 管 理
２ 飲 料 水 管 理
３ 雑 用 水 管 理
４ 排 水 管 理
５ 清 掃 管 理
６ ね ず み 等 の 防 除
７ 帳 簿 等 の 管 理
（特記事項）
上記の◎印の指導事項については、１月以内に特定建築物改善（計画）報告書を 提出してください。
年 月 日
名古屋市保健所 保健センター 環境衛生監視員 印
保健所用
第４号様式
特 定 建 築 物 改 善 （ 計 画 ） 報 告 書
年 月 日
（宛先）名古屋市保健所長
所有者等 住 所
氏 名 印
立入検査時の指導事項については、下記のとおり ので報告します。
記
名 称 保健センター
立入検査年月日 年 月 日
指導事項 改善方法及び改善（計画）年月日
備 考 用 紙の 大き さ は 、日 本 工業 規格 Ａ ４ とす る 。
(法 人 の 場 合 は 、 そ の 名 称 、 主 な 事 務 所 の 所 在 地 、 代 表 者 の 氏 名 )
改善した 改善する
※所有者等とは、原則特定建築物の所有者（ただし、所有者以外に当該特定建築物 の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者）
第５号様式