はしれる あるける 歩行障害 すわれる ねたきり そテ動
高等部
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資料2
記入者氏名 1 ：
職 種 1 ：
．個人チェックリスト
（国立療養所用）
（注）口内1二該当ずる救字を右詰で記入して下さい。
は自由記載です。
不明な卓は別紙「記入上の注意事項」を参照して下さい。
備考欄は裏にあります。 ．。
1姿勢 V食事
83
ｦ雛，，，＿とんど，応、な、、□ 02．身体的接触に反応する3．話しかけに反応する4．単語の意味を理解する5．日常会話を理解する
1 2 3
Vl食事の形態
蹴＿食 03．畑田軟菜4．普通食
、1更衣
1：三熱購易 己3．簡単な衣類なら脱ぐだけはできる4．簡単な衣類なら符脱できる5．ボタン，ヒモなど介助してやれぽ全部自分でできる6．ボタン，ヒモなども含め自分一人で冴脱できる 皿移動
， 冒 「 ・ 膠 吟 ・o 「 ■ 巳 O rP● ● P ， 塾曹● ■ ， ．
@ 41 42 43 44
@ DA・M・．ロコ歳［工］・月 ．講
@ 検査法 臼・・．・の場合はそ・検査法・
鴨
面
u問題行．動
85
?O鷹． □2．時々ある3。ない鰍困． 己2．少し困る3．困らないく内 容〉 自由記載 （ ）
（別紙「注意事項」のP5−7の表の番号を記人して下きい》
｝ 皿手の機能
医視覚
｝搬1：：欝だ 己3．視力は弱いが見えているようだ4．視加二は問題ない
鷲璽學
87
1：遠城寺 2：津守・稲毛 3：愛研
@ 4：MCC 5：K式 6：ビネー
@ 7：WISC・WPPSI
@ 8：2種類以上の組合せ
@ 9：その他
@ 59 60 61
E5・
x聴覚
離1瀦巖。。，，、な、、己3．強い音刺激にははっきり反応がみられる 04。よく聞こえている
IV排泄
75
皿遊び
1運簾顎常同的、遊、， 首3． ウ （意識的な遊び）4．他児の遊びを見ている5．大人を媒介として他児と遊ぶ6．仲間遊びができる
Iv 88
〉 □2．なし 89舗〉 □2．なし
個人fエックリスト藁による［姿勢〕に回する項目の結集と比鮫
Lt ．．一一 1ee 圃1 〔コ2 昭和57年度 ！12 ユ7 ：1e 23 12．
囲3 囲4 ・囮5 睡唖6 昭和63年度 8．1 5． le SW 18．g 吻7 〔＝コ8 ■団國9 平成5年度 36． 13． 髪z鴛 le
SYOG自κUBUユ ．
個人チェックリスト藁による【移動］に曝する項目の結集と比鮫
pa一．． ．． 一． 一1ee 画ユ
昭和57鞭 艶 多7…．鯉，・量§
！…囲4 ：囮5
圃6昭和63年度 19．鋭2．つts． IK5．nL．71⑦．822．8．
EZ2 7 〔コ8 圖9
圃 sumoSBU 1
個人子エックリスト叢による【手の羽田］の結果と比鮫
駒 1eE）
画ユ
躍量
馬頭6昭和63年度 騨18． ， 鉦， 24．3 1e 1． 2・「「a・1−13・隔
EZ2 7 1［コ8 圏9
平成5年度 2⑳t 6f 23． 3．6 6．？
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個人チェックリスト夷による［排せつ］に開する項目の結累と比鮫
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圃1
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國4 ・囮5
ag和6・年度 ．es．・．222．・翻♀
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z成5年度 6。t3．Sb．弓3．∈6．り3．3
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個Aチェックリスト装による〔食享］に開ずる項目の結果と置鼓
5臼 toe 画ユ
ノ」、学音K S㎜KUBUユ
個人十エックリスト表による［食奉の形態ユの項目の結集と比鮫
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昭和57鞭・1・テ … 3 認書
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昭和63年度5葭ξ 璽竃鷹蝶郵 4．3
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個人チェリクリスト表による［更衣に閥する項目の結果と比鮫
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囲4 、躍5
昭和63鞭 i驚難毒三・．・・．唖6
1
S㎜KUBUユ
個人＋エックワスト婁による［洗面］に開する項目の結果と比較
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昭和57鞭 ・・ 聯2・5・・．・・，．・・。3温§
翻垂
昭和6・鞭
・3．5・…8・．・M g．・霧亨 …［＝コ8平成S年度 73 13．3・3．tc． 3．e
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個人チェックリスト婁による【視覚】に解する項目の結果と比較
個人チェックリスト妄による［聴覚〕に間する項目の結集と辻鮫 o／e
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琶圏ユ
昭和57鞭・6・三・・ 4． 温釜
囲4
昭和63年度 ・．？16．2． s．
平成5年度 ．瓢3．3
S囎KUBU 1
個人チェックリスト農による【遊び］に輸する項目の結果と比較
昭和57年度
昭和63年度
平成5年度
wmKUEV 1
個人子エックリスト夷による【理解］に幽する項目の結果と比較
pa一 1ea
圃ユ
麗量 山畑3年度5411・6 16．
SYα弟KUE悶ユ
個入子エックワスト婁による［裏現］に幽する項目の結果と比較
昭和5？年度 ．7
昭和63年度 ・．18．盤
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wmKUev 1
資料3
中学音13
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昭和57年度
昭和63年度
平域5年度
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昭和5？年度
昭和63年反・σ．1き・
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昭和63年反
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個人チエックリスト による の の蘇と 駁
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平成5年戻
昭和57年度
昭和63軍度
平成5年度
徊人チェ・・O Sストによる．面の認の結累と鮫
昭和5？年度
昭和63年度
平成5年度 e
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平成5年反
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平成5年度
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昭和63年度
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錘ら曽る倶2介働 鱈9ている膚睦as6tしに貫える 圃5 偏ら曽るび2分魯 窟ている鱒も出る薦に鍍える塾 函6 層口で厘讐．蟹旛tbてfttt驚陰なし 囮7 一人目で●6炉．バン7壱島ぐの6介馳ガ6蟹 口e 一人でで9◎，．バンッをはく層。ゐ介D炉4昼
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