第６期計画の重点的取組みとして「安心して住み慣れた地域で生活を続けるための 支援体制の充実」「各地区におけるサービス提供基盤の充実」「地域包括支援センター の体制強化」「地域住民自主グループの育成・活動支援」の４つを位置づけ、進めてき ました。これまでの取組みと課題等を以下に整理しました 。
重点的取組１
「安心して住み慣れた地域で生活を続けるための支援体制の充実を図ります」
〇認知症ケアパスの作成と普及活動の実施
【６期取組】
「認知症になっても本人の意思が尊重され、出来る限り住み慣れた地域のなじ みの環境で暮らし続けることができる社会」の実現に向けて、認知症の進行状況 にあわせた医療・介護サービスについての情報を適切に提供していくための認知 症ケアパスを作成し、対応を行いました。また、認知症疾患医療センターや介護 支援専門員などと連携をはかり、資質向上のための研修の機会を確保し、その役 割に応じた認知症高齢者やその家族を効果的に支援していける体制づくりを進め ました。
認知症高齢者や家族に対し、認知症に対する知識や介護などお互いの情報交換 が行える交流会の開催や、家族が外出したい時などの見守り支援、徘徊行動が認 められる認知症高齢者の居場所を早期発見できる端末機の貸与などの事業を実施 しました。
また、認知症高齢者が生活している地域住民に対し、認知症に対する知識の普 及・啓発・見守り活動を行う認知症サポーター養成講座の開催など認知症高齢者 が暮らしやすい地域となるための取組みを進めました。
【課題】
認知症高齢者を支えるしくみづくりを進めるために、認知症高齢者と家族を支 える関係者の対応力の向上を図り、そのネットワークづくりをさらに推進すると ともに、本人や家族を支える事業を行い、地域全体に幅広く、認知症に対する理 解を推進していく必要があります。
〇認知症初期集中支援チームの設置と認知症地域支援推進員の配置などの支援体制 の整備
【６期取組】
認知症は早期に診断を受け、適切な対応を行うことで症状は軽減し、その人ら しい生活を継続していくことができます。軽度認知症高齢者に対する相談や早期 に受診につなげるために保健師・社会福祉士・サポート医を中心とした多職種に よる認知症初期集中支援チームを基幹型地域包括支援センター内に設置を行うと ともに、関係機関と連携を図りながら、認知症高齢者や家族の相談支援を行いま した。
また、地域の見守り活動の担い手として活躍する認知症地域支援推進員の配置 に向けた研修受講などの準備を行い、地域の実情に応じた見守り活動のあり方に ついて検討を行いました。
【課題】
認知症初期集中支援チームを中心に、早期発見・早期診断の推進、相談支援や集 中的な個別訪問などを今後も積極的に進めていく必要があります。また医療と介護 の関係機関と連携し、適切なサービス等に結び付けていく必要があります。また住 み慣れた地域で生活を続けられるように、地域で活躍する認知症地域支援推進員の 配置と地域支援推進員を中心とした活動を進めていく必要があります。
〇在宅医療・介護連携推進事業実施に向けての取組み
【６期取組】
疾病を抱えても、自宅等の住み慣れた生活の場で療養し、自分らしい生活を続け られるためには、地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括的かつ継続 的な在宅医療・介護の提供を行うことが必要です。地域の実情を踏まえた情報提供 や普及啓発活動、関係機関との顔のつながる関係づくりや「田辺圏域医療と介護の 連携を進める会」等の活動への積極的な参加など多職種協働に取組みました。また、
在宅医療における医療機関相互の連携や役割分担のシステム構築を図るための研 修会の開催など、かかりつけ医が在宅医療を行いやすい体制づくりのため、医師会 等との検討も行ってきました。これら医療と介護の連携を推進するための事業を実
【課題】
在宅医療・介護の連携拠点である連携支援センターへ周知していくとともに、医 師会等への積極的な働きかけを行うことで、在宅医療を行いやすい環境整備を図り、
住み慣れた地域で最期を迎えることができる体制整備を進めていく必要がありま す。特に山間地域においては医療機関や訪問看護などを行う事業所が少ないために 在宅医療を受けにくい現状があることからその基盤整備を行うとともに、特徴の違 う日常生活圏域ごとの課題に対する具体的な対応策の検討をさらに進めていく必 要があります。
重点的取組２
「各地区におけるサービス提供基盤の充実に努めます」
〇田辺圏域における 24 時間定期巡回・随時対応型訪問介護看護等によるサービス提 供体制の整備
【６期取組】
田辺圏域における 24 時間定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの提供に ついて検討を行いましたが整備にはいたっていません。
【課題】
地域包括ケアシステムを構築するためには、24 時間定期巡回・随時対応型訪問介 護看護の有効性は認められるものの、
① サービス格差を拡大させない対象地区の設定（地区割）が困難であること
② 市の既存事業所への影響が懸念されること
等の課題があり、これらについて、一定解消できるように努める必要があります。
対象地区の設定方法、既存事業所の統合等による事業実施の可否等について引き続 き検討を行います。
〇田辺圏域における 看護小規模多機能型居宅介護と地域の診療所、地域組織等との 連携によるサービス提供体制の整備
【６期取組】
計画期間内において、龍神圏域小規模多機能事業所から看護小規模多機能型居宅 介護事業所への転換について協議・検討を行いましたが看護小規模多機能型居宅介 護の整備にはいたっていません。
【課題】
市街化区域以外の地域において、地域包括ケアシステムを構築するためには看護 小規模多機能型居宅介護を整備し、地域の診療所等と連携を図ることが有効である と考えますが、事業所による看護職員の確保が大きな課題となっています。
看護職・介護職等の確保方法等について引き続き検討を行います。
〇高齢者の生活の基礎となる「住まい」の確保、環境改善の推進
高齢者が地域で安心して暮らし続けられるよう、住まいなどの生活環境整備や安 全・安心なまちづくりの推進を図っています。
【６期取組】
平成 29 年度に市が実施した介護予防・日常生活圏域ニーズ調査によると、回答 した市内の在宅の介護認定を受けていない 65 歳以上の方の 87％は持ち家で生活し ていました。このことより当市の高齢者の持ち家率が高いことがわかります。
また、高齢者の見守りや介助が必要な高齢者に生活支援が提供される有料老人ホ ーム及びサービス付き高齢者住宅（以下「高齢者住宅等」という）は、近年、事業 者による整備が市内で進められており、充実してきています。
今後、高齢化と人口減少の進展により、介護を必要とする方が増加する一方で、
介護職員の確保が困難になってきています。また一部の高齢者は持家から高齢者住 宅等に移ることが予測されますが、広範囲の中で散在する少数の住宅を、限られた 介護職員が時間をかけて訪問する状況も予測されます。そのため、高齢者住宅等で あってもできるだけ集約した場所に整備する等、貴重な介護人材の有効な活用を考 えた取り組みも必要となっています。また、独居高齢者や高齢者のみの世帯の増加、
生活困窮者や社会的に孤立する高齢者の増加も見込まれ、持ち家の住宅改修支援や、
生活困窮者の住まいの確保についても計画的に推進する必要があります。
居宅の一部を使いやすく改修しようとする低所得者の要介護認定者等に対して、改 修費用の一部(20 万円限度)を介護保険の給付に加え助成することにより、高齢者の 自立支援を図りました。
また、医療必要度の高い低所得者が入居可能な認知症対応型共同生活介護施設等 の整備を行ないました。
【課題】
〇高齢者の多様な住まいと住まい方の支援
高齢者人口が増加する中、「サービス付き高齢者向け住宅」、特別養護老人ホーム 等の介護保険施設やグループホーム、養護老人ホーム、ケアハウス、生活支援ハウ ス等高齢者の多様な生活スタイルや希望に対応できる住まいの選択肢は増えてい ます。
現在の住まいについて、坂や階段の上り下りが大変なので住宅改修への相談者が 多く、今後の高齢者人口の増加に伴い、同様の悩みは増加していくことが考えられ るため、対策を検討する必要があります。
また、住み替えを希望せず、住み慣れた現在の住まいで住み続けることを希望 す る高齢者の要望に応えるための対策も必要となります。
〇賃貸住宅の入居支援
家賃の支払いに不安があることや、保証人がいないなど、また、高齢であること を理由に賃貸住宅への入居を断られるというケースがあるため、今後も、関係機関 と連携し、相談体制を構築することが求められています。
また、セーフティネットの役割を担う市営住宅においては、単身の高齢者の申し込 みの増加に対し入居できる住宅のストックが少ないなど課題があります。
国においては、住宅確保要配慮者が賃貸住宅に入居しやすくなるよう住宅セーフ ティネットの機能強化を図る「住宅確保要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進に 関する法律の一部を改正する法律」が可決され、改正住宅セーフティネット法が 2017 年 10 月 25 日に施行されました。
具体的には、耐震性能や居住面積（※１）等の一定の基準を満たす空き家等を活 用した住宅確保要配慮者円滑入居賃貸住宅（住宅の確保に特に配慮を要する者（※
２）の入居を拒まない賃貸住宅）の登録制度等が創設されました。
このような国の動向を注視しながら、今後の空き家の利活用などを含め、高齢者 の状況に応じて、個人の尊厳が確保された生活を支援できるよう、住宅関連計画等 との調和を図りながら、多様な住まい方の確保・支援に向け、取組みを進めていき ます。
（※１） 一般住宅の場合は原則 25 ㎡以上、共同居住型住宅の場合は 9 ㎡以上
（※２） 低所得者、被災者、高齢者、障害者、子どもを育成する家庭等
一人ひとりの高齢者の希望に沿った住まいや施設の選択が可能となるように、サ