（１）サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書（例）
（２）計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書（例）
（３）計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書（例）
（４）計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給（却下）通知書（例）
（５）モニタリング期間変更通知書（例）
（６）計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給取消通知書（例）
H26.10
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
計画案作成日（同意日） モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄
総合的な援助の方針 長期目標 短期目標
福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間）
1
2
3
4
5
様式１－１
達成 時期 障害福祉サービス受給者証番号
優先 順位
解決すべき課題
（本人のニーズ） 支援目標
利用者及びその家族の 生活に対する意向
（希望する生活）
課題解決のための 本人の役割
評価
時期 その他留意事項
１ サービス等利用計画及び障害児支援利用計画関係
様式１－１ サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案
H26.10
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
計画開始年月
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
週単位以外のサービス
サービス提供 によって実現 する生活の
全体像
様式１－２
障害福祉サービス受給者証番号
12:00
20:00
22:00
0:00
2:00 6:00
10:00
16:00
4:00 14:00 8:00
18:00
様式１－２ サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（週間計画表）
H26.10
申請者の現状（基本情報）
１．概要(支援経過・現状と課題等)
２．利用者の状況
氏 名 生年月日 年 齢
電話番号 [持家 ・ 借家 ・ グループ/ケアホーム ・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他( )] FAX番号
障害または疾患名 障害支援区分 性別 男 ・ 女
家族構成 ※年齢、職業、主たる介護者等を記入 社会関係図 ※本人と関わりを持つ機関・人物等（役割）
生活歴 ※受診歴等含む
本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴（意向・希望）
３．支援の状況
名称 提供機関・提供者 支援内容 頻度 備考
公的支援
（障害福 祉サービ ス、介護 保険等）
医療の状況 ※受診科目、頻度、医療機関、主治医、疾患名、服薬状況等
住 所
相談支援事業者名
別紙１
作成日 計画作成担当者
その他の 支援
別紙１ 申請者の状況（基本情報）
H26.10
申請者の現状（基本情報） 【現在の生活】
利用者氏名 生年月日 障害支援区分
相談支援事業者名 計画作成担当者
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
週単位以外のサービス
別紙２
12:00 6:00
8:00
2:00 18:00 16:00
4:00 10:00
0:00 14:00
20:00
22:00
別紙２ 申請者の状況（基本情報）（現在の生活）
H26.10
サービス等利用計画・障害児支援利用計画
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
利用者負担上限額 相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
計画作成日（同意日） モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄
総合的な援助の方針 長期目標 短期目標
福祉サービス等
種類・内容・量（頻度・時間） 提供事業者名
（担当者名・電話）
1
2
3
4
5 優先 順位
解決すべき課題
（本人のニーズ） 支援目標 達成
時期
課題解決のための 本人の役割
評価
時期 その他留意事項
利用者及びその家族の 生活に対する意向
（希望する生活）
障害福祉サービス受給者証番号
様式２－１
様式２－１ サービス等利用計画・障害児支援利用計画
H26.10
サービス等利用計画・障害児支援利用計画【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
利用者負担上限額 相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
計画開始年月
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
週単位以外のサービス
サービス提供 によって実現 する生活の
全体像 20:00
22:00
0:00
2:00
4:00 18:00 16:00 10:00
12:00
14:00 8:00 6:00
様式２－２
障害福祉サービス受給者証番号
様式２－２ サービス等利用計画・障害児支援利用計画（週間計画表）
H26.10
モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助)
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
利用者負担上限額 相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
計画作成日 モニタリング実施日 利用者同意署名欄
総合的な援助の方針 全体の状況
計画変更の必要性 サービス
種類の変更 サービス
量の変更 週間計画の 変更
1 有・無 有・無 有・無
2 有・無 有・無 有・無
3 有・無 有・無 有・無
4 有・無 有・無 有・無
5 有・無 有・無 有・無
様式３－１
その他留意事項 優先
順位 支援目標
障害福祉サービス受給者証番号
支援目標の達成度
（ニーズの充足度）
今後の課題・
解決方法 本人の感想・
満足度 サービス提供状況
（事業者からの聞き取り）
達成 時期
様式３－１ モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助）
H26.10
継続サービス等利用計画・継続障害児支援利用計画【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
利用者負担上限額 相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
計画開始年月
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
週単位以外のサービス
サービス提供 によって実現 する生活の全
体像
様式３－２
障害福祉サービス受給者証番号
6:00
8:00
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
22:00
0:00
2:00
4:00
様式３－２ 継続サービス等利用計画・継続障害児支援利用計画（週間計画表）
H26.10
支給区役所名
利用者氏名（児童氏名） 生年月日 障害支援区分
相談支援事業者名
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成担当者
上記の利用者について、下記のとおり指定計画相談支援・指定障害児相談支援の実施に係るサービス等利用計画等を提出します。
1 申請概要
(1) 計画相談支援・障害児相談支援 ## ## ##
サービスの種類・量の変更
## サービスの時間帯・曜日、事業者の変更
## サービスの種類・量の変更
## サービスの時間帯・曜日、事業者の変更
2 提出時期 ## ## ##
↓ ↓ ↓
3
4 提出様式
●
○
△
計画相談支援・障害児相談支援の実施に係るサービス等利用計画等の提出について（提出様式確認票）
計画相談支援・障害児相談支援の実施に係るサービス等利用計画等の提出について（提出様式確認票）計画相談支援・障害児相談支援の実施に係るサービス等利用計画等の提出について（提出様式確認票）
計画相談支援・障害児相談支援の実施に係るサービス等利用計画等の提出について（提出様式確認票）
障害福祉サービス受給者証番号
新規 更新 左記以外
(2) 障害福祉サービス ## 新規 ## 更新 ## 変更
(3) 障害児通所支援 ## 新規 ## 更新 ## 変更
支給決定前 支給決定後 モニタリング後
提出日
（該当する提出時期の下欄に記載）
提出書類
（該当する記号を記載）
提出日
備考欄
（省略する様式がある場合は その理由を記載）
支給区役所使用欄 必須提出
事業者の作成は必須で，区へ必 要に応じて提出
必要に応じて提出 様式1-1 サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案
様式1-2 サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（週間計画表）
別紙1 申請者の状況（基本情報）
別紙2 申請者の現状（基本情報）（現在の生活）
様式2-1 サービス等利用計画・障害児支援利用計画
様式2-2 サービス等利用計画・障害児支援利用計画（週間計画表）
様式3-1 モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助）
様式3-2 継続サービス等利用計画・継続障害児支援利用計画（週間計画表）
その他
アセスメント票（任意様式）
ニーズ整理票（任意様式）
その他（ ） サービス等調整会議議事録（任意様式）
提出帳票確認書
文 書 番 号 平 成 年 月 日
サービスサービス
サービスサービス等等等利用等利用利用計画案利用計画案計画案計画案・障害児支援利用計画案・障害児支援利用計画案・障害児支援利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書提出依頼書提出依頼書提出依頼書（（（（例例例）例）） ）
仙台市長（公印省略）
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（第２２条第４項 第２４条第３項 第５１条の７第４項）・児童福祉法（第２１条の５の７第４項 第２ １条の５の８第３項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、サー ビス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。
記
・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
※既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。
・計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書
※既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって計 画相談支援・障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。
提出先 住 所 電話番号
提出期限 平成 年 月 日
あて先
２ 計画相談支援・障害児相談支援関係
（１）サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書（例）
様 式 第 ３ ２ 号