利尿薬も血管拡張薬（硝酸薬，カルペリチドなど）も，
いずれも急性心原性肺水腫に有効である．一般的には，
血管拡張薬が第一選択であるが，慢性心不全の急性増悪 のようにうっ血が著明の場合には利尿薬主体の治療を行 う．一方，血圧高値，心筋虚血を合併する患者，僧帽弁 逆流症がある患者などは血管拡張薬が望ましい．個々の 患者の病態生理に応じた薬剤の選択（利尿薬，硝酸薬，
カルペリチドなど）が重要である．ただし，左室収縮障 害を伴う急性心不全の治療において，カルシウム拮抗薬 の使用は推奨されない．我が国では硝酸薬の使用頻度が 比較的少なく，カルペリチドの使用頻度が高いのが特徴 である10）．収縮期血圧90mmHg未満の心原性ショック 患者に対する血管拡張薬の使用は控えるべきである．ま た，腎機能障害例では血圧の低下に特に注意を要する．
また大動脈弁狭窄症合併例では著明な血圧低下を来たす 場合がある．
①硝酸薬
ニトログリセリンや
ISDN
の舌下やスプレーおよび静 注投与が，急性心不全や慢性心不全急性増悪時の肺うっ 血の軽減に有効であることは旧ガイドライン，およびACC/AHA
ガイドラインにも提示されている（クラスⅠ，レベル
B
）（表17，20）．ニトログリセリン，ISDN
など の硝酸薬はNO
を介して，血管平滑筋細胞内のグアニル 酸シクラーゼを刺激し，低用量では静脈系容量血管を，高用量では動脈系抵抗血管も拡張し，前負荷軽減効果（肺 毛細管圧低下）および後負荷軽減効果（末梢血管抵抗低 下に伴う心拍出量の軽度上昇）を発現する．また，冠動 脈拡張作用により虚血性心疾患を原因疾患とする急性心 不全に汎用される．心臓救急の場で重症肺水腫患者を対 象に実施された高用量硝酸薬静注反復投与＋低用量フロ セミド投与の併用と高用量フロセミド投与＋低用量硝酸 薬持続静注の併用の比較試験では，前者の方が人工呼吸 管理導入の頻度が低く急性心筋梗塞発症の頻度も低い32）． 硝酸薬のほうが有益である成績と解釈される．
硝酸薬投与では副作用として血圧低下と肺内シャント 増加に由来する動脈血酸素飽和度の低下が挙げられる．
また，比較的高用量の静注投与に伴って早期（16～24 時間）から耐性が発現するが，その予防法として，投与 用量の調節，投与間隔をおくこと（間欠投与；昼のみ，
あるいは夜のみ投与など），
SH
基を補充する（グルタチ オンなど）ことなどが挙げられる．②ニコランジル
ニコランジルは，硝酸薬としての静脈系拡張作用に
ATP
感受性カリウム（K
ATP）チャネル開口作用に起因す る動脈系拡張作用を有する治療薬である．ニコランジル はK
ATPチャネル開口作用が関与しているので，硝酸薬 に比べて薬剤耐性を生じにくい62），63）．さらに，過度な 降圧を来たしにくい64）．K
ATPチャネルの開放は特に虚血 心において，プレコンデイショニング効果と活動電位短 縮によるカルシウム過負荷の抑制効果を介して，心筋保 護効果を発揮する．急性心筋梗塞に対する再灌流療法に 先立ってニコランジルを単回静脈内投与すると，冠微小 循環の改善と再灌流障害の改善をもたらす65）．したがっ て，虚血心に伴う急性心不全に有効と期待されている．③カルペリチド
血中
hANP
濃度は心不全早期より上昇し，心房圧上昇 に伴い心房筋より分泌される．カルペリチド（遺伝子組 み換えhANP
）は，1993年に我が国で開発されたナトリ ウム利尿ペプチドファミリーの1つで，1995年より臨床 使用されている．本薬は血管拡張作用，ナトリウム利尿 効果，レニンやアルドステロン合成抑制作用などにより 減負荷効果を発現し，肺うっ血患者への適応とともに，難治性心不全に対してカテコラミンなどの強心薬と併用 される（クラスⅡ
a
，レベルB
）（表42）．肺毛細管圧を 低下し心拍出量を増加させるが，他の血管拡張薬や強心 薬と異なり，心拍数を増加させない21），41）．これはカル ペリチドの交感神経抑制作用に起因するものと考えら れ，心不全での有用性は高い（Ⅲ．4．6．参照）．副作用と しては投与開始初期に血圧の低下を生じることがあるの で，投与開始の際には低用量［0.025～0.05μg/kg/
分（場 合により0.0125μg/kg/
分）］から持続静脈内投与する．約3,800例を対象とした我が国の実臨床における前向き
調査では0.05～0.1μ
g/kg/
分の投与量で使用されている ことが多く（最大0.2μg/kg/
分まで使用可能），有効性82％と報告されている33）．特に心筋症，高血圧性心疾患，
弁膜症などによる非代償性心不全患者では有効性が高い
（クラスⅡ
a
，レベルB
）（表17）．これに対して重篤な 低血圧，心原性ショック，急性右室梗塞患者，脱水症で は禁忌である．急性心不全を対象としたカルペリチドの 無作為割り付け比較試験では18か月間の経過観察期間 における死亡あるいは再入院件数はカルペリチド投与群 に少なかった66）．2002年，急性心不全患者を対象にカ ルペリチドと類似作用を有するBNP
（ネシリチド）の 効果と安全性をニトログリセリンと比較した米国の臨床試験（
VMAC
）成績が発表され，ネシリチドは肺毛細 管圧の低下が速やかで，かつ大であることが示された24）． さらに，ドブタミン投与に比較して短期予後は良好であ り，催不整脈性が少ないとする報告もあり，米国では急 性心不全治療薬として注目されている67）．最近，血清ク レアチニン値が上昇（平均1.5～1.8mg/dL）している非 代償性慢性心不全を対象とした試験では，ネシリチドはGFR
および尿量を増加させず68），むしろ腎機能悪化に 至ったとの報告もある69）．一方，我が国におけるカルペ リチドは相対的により少量（0.0125～0.2μg/kg/
分）で 使用されている．0.0125～0.025μg/kg/
分の極低用量を 用いた場合，必ずしも腎機能を悪化させない．ベースラ インの血清クレアチニン中央値1.2mg/dLの急性心不全 患者7,141例を対象としたASCEND-HF
ではネシリチド 0.01μg/kg/
分投与は腎機能を悪化させなかった70）．④ホスホジエステラーゼ（PDE）阻害薬
PDE
阻害薬はcAMP
の分解に関与するPDE
を選択的 に阻害し，β受容体を介さずに心筋および血管平滑筋細 胞内のcAMP
を上昇させ，心筋収縮力の増大と血管拡張 作用を発現する．Inodilator
と呼ばれ，速やかに優れた 血行動態改善効果を発揮する．（Ⅲ．4．4．参照）．⑤ ACE 阻害薬，ARB
慢性心不全において，
ACE
阻害薬治療は無症候性か ら症候性，最重症患者まで，第一選択治療薬としての評 価が最も確立されている．急性心不全患者では，標準薬 としてACE
阻害薬を加えるとより早く身体所見が改善 するとする報告があり71），急性期から慢性期への移行に 際しては早期から投与開始に努める．しかし，急性心不 全では，慢性心不全と異なり循環血液量が増え，常に過 剰な体液貯留となっているわけではないので，血圧低下 の副作用に注意する（クラスⅡa
，レベルC
）（表24）．4 強心薬
強心作用を有する薬剤は，血圧低下，末梢循環不全，
循環血液量の補正に抵抗する患者にも適応される．強心 薬は短期的には血行動態や臨床所見の改善に有効である が，心筋酸素需要を増大し，心筋
Ca
負荷を誘導するので，不整脈，心筋虚血，心筋傷害などによって生命予後を不 良にすることがある．病態に応じた適応，薬剤の選択，
投与量，投与期間に十分注意を払うべきである．一般的 には左室拡大と収縮障害を有する患者に対して用いられ る．
①カテコラミン強心薬
カテコラミンはアドレナリン受容体（α1，α2，β1， β2）と結合して種々の生理作用を示す．心筋に存在す るβ受容体の大部分はβ1受容体であり，心筋収縮増強 作 用（
Positive inotropic effect
）， 心 筋 弛 緩 速 度 増 加（
lusitropic effect
）， 心 拍 数 増 加（chronotropic effect
），刺激伝導速度増加（
dromotropic effect
）を発揮する．一 方，血管平滑筋に存在するβ2受容体刺激は末梢血管拡 張作用を示す．主に血管平滑筋に存在するα1受容体刺 激は血管収縮を示し，心筋α1受容体刺激では軽度の収 縮力の増強を示す．1）ドブタミン
ドブタミンは合成カテコラミン薬であり，β1，β2， α1受容体刺激作用を有する．血管平滑筋に対するα1と β2作用が相殺され，β1受容体刺激作用を発揮する．β2
受容体刺激作用については，5μ
g/kg/
分以下の低用量で は軽度の血管拡張作用による全身末梢血管抵抗低下およ び肺毛細管圧の低下をもたらす．また，10μg/kg/
分以下 では心拍数の上昇も軽度であり，他のカテコラミン薬に 比べ心筋酸素消費量の増加も少なく，虚血性心疾患にも 使用しやすい．しかし，血圧維持，利尿作用が不充分の 場合にはドパミンまたはノルアドレナリンとの併用が必 要となる．急激な中止は血行動態の悪化をもたらすため，段階的な減量（2μ
g/kg/
分ごとなど）が必要である．ま たカルベジロール内服中の患者に対して用いた場合には むしろ血行動態の悪化を来たすことがある72）．ドブタミン投与の長期予後効果については
FIRST
研 究のサブ解析がある73）．NYHA
心機能分類Ⅲ・Ⅳ度の 難治性心不全を対象にドブタミン持続投与群と非投与群 の2群間で比較検討した結果，ドブタミン持続投与群で 有意に心事故発生率が高く，さらに6か月間の総死亡率 も非投与群に比して有意に高いことが示された．この成 績は難治性心不全に対するドブタミン持続投与に警告を 促している．一般にドブタミンを含めたカテコラミン投 与は，血圧低下などが懸念される際に必要最少量を最短 期間使用する．2）ドパミン
一方，ドパミンは内因性カテコラミンであり，ノルア ドレナリンの前駆物質である．低用量（2μ
g/kg/
分以下）ではドパミンシナプス後（