重症の急性心不全，慢性心不全の急性増悪では肺うっ 血に伴う重度の低酸素血症と起座呼吸の状態で搬送され る．救急外来・緊急処置室での迅速な診断と的確な救急
対応が要求される．まず，心不全ではまず原因疾患を検 索するが，緊急時には速やかに生命徴候を確認し，呼吸 困難，低酸素血症，血圧異常などに対する介入を優先す る．2008年に提唱されたクリニカルシナリオは急性心 不全の救急治療を速やかに開始するための1つのアプロ ーチである（表11）108）．
①心肺停止患者
急性心不全では重度の低酸素血症やアシドーシス，あ るいは心室頻拍などの致死的不整脈が原因で心室細動や 心肺停止に陥る患者がしばしばみられる．心不全が重症 化し，心肺停止に陥った患者では，停止前の酸素飽和度 が低下しており脳虚血が進行しやすい．そのため，より 迅速な心肺蘇生が必要となる．心肺停止時には，「
AHA
心肺蘇生と救急心血管疾患治療のためのガイドライン 2010」，すなわちACLS
に基づいた心肺蘇生を行う．今 回のガイドライン改訂の最大の変更点は，A
―B
―C
（気 道，呼吸，胸骨圧迫）からC
―A
―B
（胸骨圧迫，気道，呼吸）への変更を勧告している点にある（図10）．胸骨 圧迫開始の遅れをなくそう，との明確な意図がある．医 療従事者は従来通り，30：2で胸骨圧迫（100回以上
/
分，5cm以上押す）と換気を繰り返す．そして，できるだけ 早期に
AED
を用いる．心室細動または無脈性心室頻拍（
pulseless VT
）の患 者では，気管内挿管よりもまず電的除細動（ショック；2相性では120～200J，単相性では360Jの出力だが2相 性の方が除細動されやすい）を最優先する．除細動開始 までの時間が少しでもかかるようであれば，ただちに胸 骨圧迫を再開する．心室細動が2～3分以上持続すると 心筋内の酸素とエネルギーが枯渇する．最初の電気的除 細動後，ただちに絶え間ない心臓マッサージと人工呼吸
（通常30：2の割合を1サイクルとする）による心肺蘇 生（
CPR
）を開始する．図11のごとく質の高いCPR
を 継続しながら独歩退院による完全回復を目指す．薬剤投与については，エピネフリン，バソプレシン，
アミオダロンが推奨される．我が国ではニフェカラント
強く，速く押す
図 10 ガイドライン 2010 の BLS アルゴリズム109）
反応がない
呼吸をしていない または 正常な呼吸をしていない
（死戦期呼吸のみ）
救急対応 システムに 通報
除細動器を 取りに行く
CPRを開始
心リズムを チェック／適応 ならショック実施
2分ごとに繰り返す
に関するエビデンスがあり，詳細は抗不整脈薬の項を参 照されたい（Ⅲ．4．7．，Ⅴ．5．参照）．気管内挿管は30秒 以内に円滑行えるようであれば実施する．しかし，挿管 作業に手間取る患者では
CPR
を怠る可能性がある．こ れはアウトカムとして患者の蘇生率を低下させる．気管 チューブの位置およびCPR
の質の確認のためにモニタ リングとして定量波形によるカプノグラフィが推奨され る．基本的に上記の
CPR
を続けるが，CPR
のみで改善の 見込みのない患者で，適応があれば経皮的心肺補助装置（
PCPS
）を導入する．本法が適応となる心肺停止患者は，発症が目撃され，適切な蘇生が行われた例で，除外条件 に抵触しない例である．特に，劇症型心筋炎109）や重症 肺塞栓症などは
PCPS
で著明に改善する．これらの患者では導入タイミングを失さないよう留意する．難治性心 不全患者では自己心拍が再開しても心ポンプ機能が低下 しているために血圧が維持できないことがある．このよ うな患者では，各種強心薬，昇圧薬を投与する．ガイド ライン2010では，心肺再開後診療の体系化が重要視さ れ，適応患者では低体温療法と経皮的冠動脈インターベ ンションを追加する110）．その他，知っておくべき変更 点としては，アトロピンは
PEA
および心静止の介入に おいて通常は推奨されなくなった．また，アデノシンは 安定した単形性の広いQRS
幅の頻拍の早期診断や早期 治療として推奨される．しかし「不規則な」広いQRS
幅の頻拍に対しては使用すべきでない111）．CPRを 行続
PRC
を続行
図 11 環状の ACLS アルゴリズム109）
CPRの質
・強く（2インチ［5cm］以上）速く（100回／分以上）押し，胸壁 が完全にもとに戻るまで待つ
・胸骨圧迫の中断を最小限にする
・過剰な換気を避ける
・2分ごとに圧迫担当を交代する
・高度な気道確保器具を使用しない場合は，30：2の圧迫・換気比
・定量波形によるカプノグラフィ
̶PETCO2が10mmHg未満の場合は，CPRの質の向上を試みる
・動脈内圧
̶弛緩期（拡張期）圧が20mmHg未満の場合は，CPRの質の向上 を試みる
自己心拍再開（ROSC）
・脈拍と血圧
・PETCO2の突発的および持続的な増大（通常は40mmHg以上）
・動脈内圧モニタリングで自己心拍による動脈圧波形を確認 ショックのエネルギー
・二相性：製造業者の推奨エネルギー量（120〜200J）．不明な場 合は使用可能な最大エネルギー量を使用する．2回目以降のエネ ルギー量は初回と同等とし，より大きなエネルギー量を考慮して もかまわない．
・単相性：360J 薬物療法
・アドレナリン静注／骨髄内投与：3〜5分ごとに1mgを反復投与
・バソプレシン静注／骨髄内投与：初初回または2回目のアドレナ リン投与の代わりに40単位を投与してもよい
・アミオダロン静注／骨髄内投与：初回投与量：300mgボーラス．
・2回目投与量：150mg．
高度な気道確保器具
・声門上気道確保器具または気管内挿管
・ETチューブの位置を確認しモニタリングするためのカプノグラフィ 波形
・胸骨圧迫を続行しながら1分あたり8〜10回の人工呼吸 大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する
CPRを開始
心リズムを チェック
薬物療法 静脈路／骨髄路を確保 アドレナリンを3〜5分ごとに反復投与 難治性VF/VTの場合はアミオダロンを投与
高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ
治療可能な原因を治療
CPRの質をモニタリング VF／VTであれば
ショックを実施 2分間
心停止後のケア 自己心拍再開（ROSC）
・酸素を投与
・モニター／除細動器を装着
̶緊張性気胸
（Tension pneumothorax）
̶心タンポナーデ
（Tamponade, cardiac）
̶毒物（Toxins）
̶血栓症，肺動脈
（Thrombosis, pulmonary）
̶血栓症，冠動脈
（Thrombosis, coronary）
治療可能な原因
̶循環血液量減少
（Hypovolemia）
̶低酸素症（Hypoxia）
̶水素イオン
（Hydrogen ion）
（アシドーシス）
̶低／高カリウム血症
（Hypo-/hyperkalemia）
̶低体温（Hypothermia）