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4. サン 事例 概要

4.4 ン 航空

a 害 概要

例 2008 10 7 航空 航空機 飛行中 意 い急降 繰 返 員 客 傷 航空 故 あ 12 員 客 急降 投 出 傷 航空機 最終的 近隣 空港 着陸 死者 い

b 害 経緯 原因 い

文献[11] 出瘠 航空機 空37,000 飛行中 航空機

慣性基準 値 入力 断 結 航空機

急激 機首 員 客 投 出 傷 手動操縦 最終的 近隣

空港 着陸

文献 挙 害 直接的 原因 う 主 通

断 的 値 制御 失敗

電子線 ADIRU Air Data and Inertial Reference Unit 破壊

c 再瘠防 策 い

告書 策 示 い

当 器機 伝 異常 検出能力 着用 徹底

12航空機 経路 主要 文献[11] 引用

*参考文献

[1] 創造 学研究 畑 洋 郎 失敗知識 構造 表現

http://www.sozogaku.com/fkd/inf/mandara.html

[2] 研究 品質 心 全 考え方 団法人

学 術連盟

[3] 金子 龍 原因 析 ワ 析法 PNA

http://juse-sqip.jp/archives/vol8/qualityone_01.html

[4] 運輸 全 員会 鉄遈 故調査 告書 湘 株式会社 島線西鎌倉 構 鉄遈物損 故 成21 6 26

[5] 失敗百遥 ~長 駒場 異常 流 2002 ~

http://www.sydrose.com/case100/325/

[6] 駒場 堤 異常作動原因調査 告書 成14 6 国土交通省中部地方整備局

[7] 等 類 異常作動等 再瘠防 い 検 確認結 成14 7 26 原子力 全 保 院

[8] N. G. Leveson: The Role of Software in Space Craft Accidents.

[9] 失敗百遥 ~ 5型 爆瘠 故~

http://www.sydrose.com/case100/284/

[10] 5 爆瘠 故 全性 国 規格 浜国大 清水久 全 学

全 学 41 1 , 39-42, 2002-02-15 全 学 会

[11] 運輸 全局 運輸 全 告書 航空 象調査 AO-2008-070.

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害 析手法 例解 書 組込 編

PART 目次

1. 3

1.1 解 書 概要 3

1.2 解 書 使用 用語 い 3

2. 害 析手法 析作業 3

2.1 害 析手法 析作業 概覧 4

2.2 害瘠生 再瘠防 策 立案 5

2.3 各 細 5

3. 害 析 例解 9

3.1 来都 害 析 9

3.2 来都 害 析 例 21

3.3 堤 水 異常作動 析 例1 27

3.4 堤 水 異常作動 析 例2 34

4. 再瘠防 活動 例 43

4.1A社 再瘠防 活動 例 43

4.2B社 再瘠防 活動 例 47

1.

1.1 本解説書 概要

組込 高い信 性 求 開瘠中 出荷 瘠生 害 析 根

的 原因 特 種 害 再瘠 い う 開瘠 逭 方 改善 い 信 性 高 要 解 書 開瘠現場 害 析 役立 知識 提供 目指 作成

解 書 構成 通 あ

2章 害 析手法 析作業

3章 害 析 例解

4章 再瘠防 活動 例

2章 害 瘠生 行わ 作業 種類 容 い 解 い 析 必要

情 種類 い 述 い

3章 経 豊富 術者 段 う 害 析 い 例 沿 解

い 体性 持 析作業 行う 思考 過程 析手法 使わ 方

う 解 書 例 全 架空 あ 実 瘠生 害 参考 い

開瘠体制 根 原因等 執筆 携わ 術者 経 推測 創作 あ

4章 害 析 例 え 析結 再瘠防 組 例 紹 い

析 結 得 知見 開瘠 活 参考 い あ

1.2 本解説書 使用 用語 つい

害 故 等 用語 意味 使用 解 書 害 いう用語 JIS X

0014 義 害 fault 意味 用い 故 failure defect IEEE 1044 義

IEEE 982.1 載 容 沿 用い

害 要求 機能 遂行 機能 能力 縮 又 喪失 引 起 異常 状態 故 要求 機能 遂行 製品 能力 尽 状態 前 様 制限 機 能 遂行 能力 無い状態

設計者 認識 無 わ 成 物 い 要求 義 誤 様設計 誤

誤 構築 誤 等 期待 結 あ 何

策 応 必要 考え 象 原因 要因 原因 候補

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