ＰＡＲＴ
3. 障害分析事例解説
3.1.3 原因分析
(1) 害 析
( ) 行動 析
失敗 失敗行動 類 付録1 1-3参照 参考 問 行動 出
［物 行動］
計画 設計…計画 良 設計 使 う流用設計 等 製作… 製作中 行動 製作中 行動 等
※ 製作 い 開瘠 意識 作 込 要因 流出要因 い 深堀 析 行う
使用…機 運転 使用 保 理 輸 貯蔵 廃棄 等
［人 行動］
常操作…手 遵 誤操作 等 非 常操作…操作 変更 緊急操作 等
常動作… 注意動作 険動作 誤動作 等
非 常動作…状況変 時 動作 体調 良時 動作 等 誤 応行 …連絡 備 自己 保身 間遊 行 等
良行 …倫理 遈 遊 規則 遊 等 非 常行 …変更 非常時行 無 等
☞ 留意
HW 要因 疑い い SW 要因 追求
HW 原因 多 あ 疑う
HW 焦 当
HW い わ SW 状況 い 注目 疑い 者
問 題 症 状
運転士 ワン ン ン 力行 置 い い わ 加速 状態
車両 異常 気付い 列車 う 思わ 最初 ン 入 間違い 何 ッ チ 戻 い 思 運転士 非常 キ及び保 キ 使用 所定 置 停
列車 先 岐器 衝突 接近 い 普通列車 進路 支 停
SW 振 舞い 目的 焦 当
前提
中 怪 い回答 拾い出 い 見当付 い
容 細 確認 書 出
い 経 則 経 薄い人 教訓集 必要 思う
SW要因 追求 術 3 観 行う
見 い
疑う 番
→ 例
→ 制約
→ 術
→
目的 置 状況 案件 等
聞い い 明
怪 う 出 直接原因 索
多 場合 体 実施 問 結合 動
I/F 状態遤移 い 問 検出
う 問 見 い あ 場合
等 疑 必要 あ
等購入製品 問 あ 思い込 考え い あ
等 知識 要
自 推 い う 検証
時系列的 結 →原因 いう う 追求
い 途中 気 追求
☞ 留意
怪 う いう 経 則 断 うあ
ういう う
教訓集 見 経 い人
3.1.7 原因
2 根 原因
4 観 原因 深堀 い 個人 任 追及 あ 原因
何 起因 観 逭
策 打 失敗 失敗原因 類 付録1 1 4参照 利用
［個人 起因 原因］
無知…知識 足 伝 無視 等
注意…理解 足 注意 用心 足 疲労 体調 良 等 手 遵 …連絡 足 手 無視 等
誤 断…犊い視 誤 理解 間遊 認知 状況 誤 断 等 調査 検討 足…仮想演習 足 前検討 足 環境調査 足 等
［個人 組織 い 起因 い原因］
環境変 応 良…使用環境 変 経 環境 変 等
［組織 起因 原因］
企画 良… 利構築 良 組織構成 良 戦略 企画 良 等 価値観 良…異文 組織文 良 全意識 良 等
組織運営 良…運営 硬直 管理 良 構成員 良等 誰 起因 い原因
知… 知 象 瘠生 異常 象 瘠生 等
☞ 留意
問 症状 遥択 象 書
方 う 理
流出 作 込 原 因
あ Ｆ ン タ う 誤動作 力行 状態
運転士 本件列車 異常 気付 運転
回路 極側 重畳 影響 い 状態 い
未使用 タ伝送回路 対 適 対策 い
ッ チ ッ タ 保護動作 働
表 3.1.1 析
析 象
一 四 五 対策 容 弊害 実行部門 実行時期
あ Ｆ ン タ う 誤動作 力 行 状態
搭載 い い運転 タ 伝送回路 割 込 効 割込 処理 い 割込 発生
運転 タ 未接 使用 知 未使用 端子 効
運転 タ 未接 状態 使用 知
VVVF ン 要求 様 明 確
開発 着手 前 要求定義 実施 VVVF ン タ 対
要求 様 明確
車両
詳細設計 行う前 基本設計
い 十 検討
制御 作成者 基本設計 妥当性
確認 基本
設計書 作成後必 ビ 実施
制御 作成者 割込 発生
振 舞い い 十 検証 行わ
い い
常系 設計時 十 検討 異常 系 検討 漏 い
設計 異常系
考慮 設計
基準書 追記 制御 作成者
異常系 配慮 行 い
実施 常系 異常系 考慮
実施 設
計基準書 追記
制御 作成者
ms 間隔 タ 割
込 禁
WDT 保護動作 働
思 い
タ 割込 禁 期待通
WDT 保護動作 働
確認 い
実装 場合 実装
期待通 動
作 必
確認
制御 作成者
ッ ッ ッチ ッ タ 保護動作 働
加減速 ン 処理 実行 い場合
WDT い う
処理 い
加減速 ン 処理 起動 ンタ値 定 結果 わ 必 通 WDT ッ 処理 あ
WDT 利用 い
足 い
WDTタ 利用 関
集 設
計基準 追記 制御 作成者
設計 妥当性 確認 必 識者
ビ う
制御 作成者 ッチ 非常
キ 操作 問題
停 誤
認識 持 い
非常 キ 使用 動力 方 勝 い
異常発生時 手順 い 業務手順書 見 直
鉄道 業者 キ 依
機械的 主回路
遮断 確実
動力 手
段 用意
車両
運転手 全運行 定時運行 優先 意識 あ
車両運行 関わ 社員 全 対 意識 維持向 定期的 全教育 実施
鉄道 業者 列車 当
ン 車両及 び 岐器等 施設
壊 停
要因 再発防 策
割 込 割込 禁 加減速 ン 処理 実行
割 込 禁 割 込 え 影響 検討 い
運転手 ン 操 作関係 力行
いう異常状態
知 運行
3 害瘠生
原因 行動 結 ワ 害 構造
表 3.1.2 害 析
害 析
類 容 類 容 類 容 対策方法 対策者 備考
制作 極車体間 接地 線 断面積 抵抗 値 大 い 制作 車体接地線 配線
引 回 長い 良現象 未使用 タ伝送回
路 影響
異常動作
制作 Ｆ ン タ 抵抗 終端処理
い 機能 全 加減速 ン 処理
実行 力
行 状態
制作 搭載 い い運転 タ 伝送回路 割 込 効 割込
処理
い 割 込
発生
環境調査 足運転 タ 未接 使用 知 未使用 端子 効
開発 着手 前 要 求 定 義 実 施 VVVF ン タ 対 要求 明 確
VVVFン タ 組 込 開発
い ESPR Ver2.0 参照
制作 調査検討
足
割込 発生 振 舞い い 十
検証 行わ い い
設計 常
系 設計 時 異常系 併 設計
制御 作成者 ESDR p.22 A-2 参照
調査検討 足
割込 禁 割込 え 影響 検討 い
詳細 設計 行う 前 キ チ 振 舞い 構造 い 十 検討 キ チ設計書 文書化
キ チ設計 妥当
性 確認 識者
交え ビ 実施
制御 作成者 キ チ
設計 い
ESPR Ver2.0 p.76 参 照
誤 断 タ 割込 禁
WDT 保護動作 働
誤認識 い
設 計 限 単 純 化 考 慮 設 計 い う 設 計 基 準 設
制御 作成者 ESDR p.28 A-6 参照
手順 遵 タ 割込 禁 期待通 WDT 保護動作 働
確認 い
実装 場合
実装 期待通
動 作 必 確
認
制御 作成者
手順 遵 対 全
要求 明確
開発 着手 前 全 要 求 定 義 実 施
機能 対 要 求 明確
制御 作成者 全要求定義 い ESPR Ver2.0 p.132 参照 価値観 良 加減速制御
全 わ 重要 要素 あ いう 認識 い
機 能 全 ン
ベ 考 え方 入 全 性 関 わ 部 品 う 断 組 構築
VVVFン タ 車両
機能 全 い IEC61508 国 規格
参照
機能 全 ッチ ッ タ 保護動作 働
制作 加減速 ン 処理 実行 い場合
WDT い う 処
理 い
注意 必 通 WDT ッ 処理 あ
WDTタ 利 用 関
設 計 基 準 集 い 形 文 書 化 形 式 知 化
制御 作成者
機能 ッ 詳細 振 舞い 設 計 書 文 書 化 識 者 交え ビ 行う
制御 作成者 詳細設計
い ESPR Ver2.0 p.89 参照 破損 列車 車両及び 岐
器等 施設 物損
非定常行 ン 操作 加速 いう異常状態 知
運行
誤 断 ッチ 非常 キ 操作 問題 停 誤 認識 持 い
異 常 発 生 時 手 順 い 業 務手順書 見直
会社
価値観 良 運転手 定時運行 全 運行 優先 意識
あ
車両運行 関わ 社員 全 対 意 識 維 持 向
定期的 全教育 実施
会社
価値観 良 会社全体 全 最 優先考え 意識
全第一 経営方針 明確 打 出
会社 経営層 製作 非常 キ 使用
動力 方 勝 い
誤 断 車両 設計時
複数 キ系統 あ 十 停
誤 断
キ 依 主電
源 ッ 手 動 動
力 手段 用意
車両
調査検討 足
構成要素 一 部 機能 落 場
合 全体
う 害 発生 検証 い
HAZOP FMEA 手 法 用 い
析 全性 確
保 手段 検討
車両
破損 キ
亀裂 発生
非定常行 無
誤 断 車 使用 水 連 鋳造 方 組織 緻 密 均一 硬
優 料 断 調査検討
足
料 特性 変化 キ 機能性能 及 影響 十 検 討
起 得 被 害
キ 必要 強度 い
い 能性 あ
車 比較 キ 場合 発生 応力 大
キ 自体 引 張強度 い 熱 疲労 裂 発生
い 料 あ 推 定
割込 割込 禁
加減速 ン 処 理起動 ンタ 値 更新
問題 症状 問題行動 根本原因 対策案
Ｆ ン タ 電源装置 高
周波 装置
電源 極側 あ 車体接地線
重畳 良現象