分析

(1) 析手法 遥択

3.3.1 整理 情 元 析 析手法 う 理 VT

A Variation Tree Analysis 変動木 析 付録2参照 遥択

 当 象 複数 要因 相互 連 時間的経過 要因間 連 要 思わ

 析手法 比較的理解 用意 析 高 専門知識 必要 い

(2) VTA 用い 析

3.3.1 3 誰 何 要素 M-SHEL * 要素 比較

何 応 い 確認 確認 結 M-SHEL 要素 い 等

い 告書 再 確認 要素 見 場合 当 要素

い 3.3.1 3 い 何 う 象

告書 拾い出 M-SHEL

機 全 効 機能 必要 人間 能力 限界 特性等

表現 元 国 航空運 会 IATA 提案 現 幾

類似 あ

M S H E 環境 L 人間 相手 者 第 者 等

中央 L 人間 当人 当 者 人 自 等

3.3.2 M-SHEL 出 研究 参考文献 [10]

M-SHEL 要素 応

 中央 L 当 者 操作員 当

 H 機器 機 設備 等

水 1号 2号 流 調整 警 自動操作

当 流 調整 い 故 え 影響 い 告書

い 外

 M 体制 担 管理 等

操作員 教育 当 容 及 経緯 い 調

査 告書 い 外

 S 規程 規則 細則 要領 等

運転操作 当 容 及 経緯 い 告書

い 外

 E 気温 換気 音 照明 空間 遒近 利便 全文 風土 慣習 等

千石 堤 駒込管理 管理 距 約36km 当 経緯 い

告書 い 外

 L 相手 者 第 者 当

決 要素 軸 配置

縦軸 時間軸 要素 象 時間経過 並 文体

瞰 い う 簡潔 客観的 述 1 1 象

述 う 相互 因 あ 矢 結

排 故 直接結 行動 状態 変動 通常 逸脱 行動 状

態 特 特 来 運転操作 等 確認 通常 行動 状

態 把握 必要 あ 析 告書 想

最 全体 見直 故 妥当 表現 い 確認 象者 例

操作員 視 確認 VTA

3.3.3 VTA 析

VTA 変動 通常 逸脱 行動 状態 排 故等 直接結 行

動 状態 原因 特 主体 誰 色 見

原因

A) 自動操作 制御

水 開 制御 目標水 設 値誤 水 変更

直前 設 値 初期値 極端 い水

様 規 時間 4時間 水 開い 急速開

B) 操作員 操作誤

B 異常 気 い 操作員 停

割込操作 停

(3) 析 用い 析

VTA 得 原因 析 深 背 要因 追及 真因

特 原因 深 掘 析手法 析 遥択

析 方針 合 作 込 設計 再瘠防 広 運用 含

故 再瘠防 等 考え 析 原因 原因A

特 前者 視 析 実施 望 い 前者 い

析 情 足 い 操作員 防 象

視 析 真因 遉 色 変え

析

3.3.4 析

3.3.3 め

(1) 真因 策 立案

析 特 真因 解決 策 立案 立案 策 8

観 及性 整合性 体性 実行性 的中性 確実性 経 性 性 評価 望 い

策

目標水 設 水 変更 操作時 設 目標水 確認

追 真因1 2

4時間 設 目標水 表示 操作員 確認 認 当水

4時間経過 目標水

開 変更指示 信 場合 目標水 流 確認機能 追

真因3

目標水 流 堤 流 流制限 超え 場合 開 変更指示 堤 信 い

称及 機能 適 真因4 5

最終的 目的 直接結 称 緊急時 使用 一

機能

例 → 停

操作教育 強 真因4 5

過去 故 例 異常時操作 訓練

(2) 教訓 作成

析 得 原因 策 一般 象 然防 繋 う教訓 作成

析 操作員 繁 目的

遉成 う 設計 象

教訓

操作員 設 設 値 把握 い 訳 い

緊急時 利用 設備 使い方 明 適 使

Affordance 視 設計