考察

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これらの患者の精神症状への応急的処置として頓用薬が使用されやすいと考え られる．本研究の対象病棟も精神科急性期治療病棟であり、多数の患者は3カ月 前後の入院期間のうちに治療されているものの,今回の対象患者の中には10な いし20年以上の入院歴を持つ者も散見された．これらの患者は病状が重篤であ るが故に手厚い管理を必要とする事情により急性期治療病棟に在棟している患 者であると考えられる．調査日当日に不穏時頓用薬が用いられた患者も在院日 数の中央値は1600日以上であり, 多くは慢性重症例の統合失調症患者であった と考えられる．このような患者へ長期間に渡って頓用薬として抗精神病薬が投 与されるならば,一般的な処方調査（Shinfuku, et al., 2008）では見出すこと のできない図10のような隠れた抗精神病薬の多剤併用大量処方が続いてしまう ことが懸念される（Milton, et al., 1998, Paton et al., 2008）．

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図10

頓用薬による隠れた大量処方（英国の報告）

0 20 40 60 80 100

0

1

2

3

定期処方のみ 定期処方＋頓用薬 CPZ 換算で1000m

g を超

えた患者の割合

Paton C, et.al. British Journal of Psychiatry 2008

定期処方の抗精神病薬剤数

ただし,このような状況を改善していくことは容易なことではない．精神科 病棟における頓用薬の投与過程の構造は単純ではなく,精神科医師の事前処方 と事前指示に基づいて看護師が臨床的判断を下して投与することになっている

（Usher et al,,2003）．実際,今回の調査においても2回以上の事前指示が医師 より出されている患者が約30％存在し最大では不穏時1番目から6番目に渡って 事前指示が出されている患者も存在した.事前指示数の多い患者は頓用薬の事 前指示が無いか１回に限られた患者よりも,内服することとなる頓用薬の量や 種類は個々の看護師の判断や臨床状況にかなり左右される可能性がある．頓用 薬使用を適正化していくためには,医師と看護師の関係（Milton, et al., 1998, Ito, et al., 2005）,看護技術や看護経験、勤務環境（Baker, et al., 2007）

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などの看護師の抱える要因も含めて考慮に入れる必要がある．また暴力などの 問題に関する鎮静は医師が診察し筋肉注射などの方法で医師自身が実施するの が一般的である．これに関してはガイドラインが作成されベンゾジアゼピンも しくは抗精神病薬の使用が一定のエビデンスの下に認められている（NICE, 2006）．しかし,看護師が関与する頓用薬に関してはリスクとベネフィットの観 点でエビデンスが十分集積されていないとして積極的に推奨されていない

（NICE, 2006）．このため,緊急の鎮静を要するような急性期の統合失調症患者 以外では興奮を鎮めるような言葉かけや環境設定など投薬に頼らない方法

（Campbell, 1986）を検討することもよいかもしれない．今回の調査結果から は第二世代抗精神病薬を頓用薬として選択する傾向がうかがえる．これは副作 用に配慮する姿勢の現れでもあるが,その前にまずは頓用薬投薬以外の方法を 考慮するという姿勢が現場の精神科医や看護師に求められる．

このように精神科入院医療における頓用薬使用は様々な問題を含んでおり, 医師と看護師は定期処方だけでなく頓用薬にも着目し,共働して不必要な向精 神薬使用を減じるべきである（Thapa, et al., 2003）．実際に図 11 のごとく, 米国では病院全体の取り組みとして事前の頓用薬指示を禁止し,医師がその場 で診察し処方した頓用薬しか受け付けないという規則で運用を行ったところ暴 力の発生頻度および行動制限の実施回数に取り組み前後でほぼ差がなかったと いう報告がある．

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図 11

事前頓用薬指示が無くても行動制限・

暴力の件数に大きな差は無い

看護判断での頓用薬使用 を許可（N= 223）

看護判断での頓用薬使用 を禁止（N= 224）

入院中1回以上頓用薬 を投与された者

175 (79%) 149 ( 67% )

＊頓用薬投与のべ数 1812回 976回

身体拘束された者 48 41

隔離された者 8 4

＊平均隔離時間 13.1hr 19.2hr

暴力を振るった者 27 19

＊暴力の件数 40件 35件

＊職員の怪我 14件 12件

対象；Arkansas 州立病院の3つ急性期病棟に入院する患者（70％が統合失調 症または双極性障害の診断）

医師の診察のない投薬を禁止した前後3カ月での行動制限・暴力件数の比較

Thapa PH et.al. Psychiatric Service ,2003

これを踏まえれば,安易に事前指示を出しておく慣習自体を病院全体の取 り組みによって是正する必要があるかもしれない．その他,医師及び看護師は頓 用薬の処方と投与に関して十分必要性を検討すること,精神保健従事者は向精 神薬使用に関する研修を受け，頓用薬の使用方法について一定の合意を得てお くことが必要である．取り組みの一例（Baker, et al., 2007）を表 6 にまとめ て提示する．

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表6

頓用薬適正使用のための提言（Baker 2007）

 副作用を念頭に置く

 投与目的を明確にする

 投与時に適応症状の有無を確かめる

 他剤との相互作用を念頭に置く

 アレルギーの有無を知る

 到達すべき状態を明確にする

 患者が理解できるような説明で決定する

 漫然と投与しない

 頓用薬使用以外の代替方法の知識を持つ

 頓用薬を投与をした状況を記録する

 投与目的と副作用を伝え、疑問を解決する

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また,精神科入院医療の質を担保するための一つの評価項目として頓用薬 の使用状況を把握することは有用である．例えば使用状況,使用頻度,投与前後 の変化などを記録するなどである．

今回の調査にはいくつかの限界が存在する．調査の観察期間が24時間と限 られていたため,実際に頓用薬を投与された患者の情報は限られており詳細は 不明である．今回実際の投与された一部の慢性期患者が反復投与を受け続ける のか,それともその他にも頓用薬を投与される患者が複数存在するのかを明ら かにするためにはさらに調査期間を延長して観察を行うことが必要である．ま た,頓服が使用された時間帯やその時の医療体制などの分析ができていない.な お,調査は処方実態に関する横断調査として計画されたため,重症度,主症状,合 併症の有無,頓用薬使用前後の精神症状や副作用の有無などの患者情報が不十 分であった．さらに,ケアの手厚い急性期病棟の中で入院治療を受けている慢性 期患者が一定数含まれたことで本来の急性期治療の現状分析が十分にできてい ない.今後は精神科入院治療における頓用薬の影響を踏まえ,薬剤師や看護師と 連携した上で処方状況のモニタリングを実施し,精神科医も含めた医療スタッ フへの教育プログラムを行うなどの介入の効果を検証するような研究が行われ ることが期待される．また,頓用薬の問題は精神科入院治療の枠組みに限られた ことではなく,外来診療においても意識されるべきことである．この観点からも 今後の研究が期待される．

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謝辞

本研究計画・解析についてご指導を頂いた国立精神・神経医療研究センター の伊藤弘人先生,野田寿恵先生,樋口輝彦先生,東京都精神医学総合研究所の西 田淳志先生,篠栗病院の坂田睦先生,およびデータ収集にご協力頂いた日本精神 科看護協会の松本佳子様,末安民生様,中野栄様,調査協力病棟のスタッフの皆 様に深く感謝申し上げます．

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