第 4 章 保健事業 容 保健事業の方向性
1. 糖尿病性腎症重症化予防
1ㄦ 基本的 考え方
糖 病性腎症 症化予防 組 あ 糖 病性腎症 症化予防 更 展開
報告書 成29 10日 症化予防 国保 期広域 ワ ン 及 糖 病性腎症 症化予防 基 視点 PDCA 沿 実施
組 あ 表29 沿 実施
健康診査 等 抽出 者 診勧奨 保健指
治療中 患者 療 連携 保健指 糖 病治療中断者や健診 診者 応
糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 の 基 本 的 な 取 組 の 流 れ
NO 済
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
38 次 度計画策定 〇
A
改 善
改善点 検討
〇
マニュ ル修正 〇
師会等へ 業報告
〇
糖 病対策推進会議等へ 報告
〇
〇
ㄮ 後評価ㄥ健診ヷレセプトㄦ 〇
C
評 価 報 告
ヶ 後実施状況評価
〇
ヶ 後評価ㄥ健診･レセプトㄦ け 連携状況確認
〇
録 実施件数把握
〇
的支援 〇
カンフ レンス 安全管理 〇
介入開始ㄥ初回面接ㄦ
〇
D
保 健 指 導
募集ㄥ複数 手段 ㄦ
〇
対象者決定
〇
け 連携状況把握 〇
レセプト 診状況把握 〇
録 実施件数把握
〇
苦情 トラブル対応
〇
D
診 勧 奨
介入開始ㄥ 診勧奨ㄦ
〇
ㄥ外部委 場合ㄦ
業者 協議 関係者へ 共
〇
個人情報 決 〇
マニュ ル作成
〇
保健指導等 準備 〇
計画書作成
〇
募集方法 決定
〇
予算･人員配置 確認 〇
実施方法 決定 〇
基準 基 く該当者数試算
〇
介入方法 検討
〇
情報連携方法 確認 〇
対象者選定基準検討
〇
師会等へ 相談ㄥ情報提供ㄦ
〇
糖 病対策推進会議等へ 相談 〇
チヸム内 情報共
〇
保健 業 構想 練 ㄥ予算等ㄦ
〇
健康課 把握 〇
目 ストラクチャヸ プロセス ウトプット ウトカム
P
計 画 ヷ 準 備
チヸム形成ㄥ国保ヷ衛生ヷ広域等ㄦ 〇
図表30
ㄯㄦ 対象者 明確化
ㄥㄮㄦ 対象者選定基準 考え方
象者 選定基準 あ 糖 病性腎症 症化予防 抽出 象者
療機 診者
過去 健診 い 空 時血糖126mg/dl 時血糖200mg/dl 又
HbA1c(NGSP)6.5% 者 う 蛋白 者又 eGFR 60ml/
/1.73㎡ 満 者
療機 診中断者
通院中 患者 最終 診日 経過 診 録 い者
糖 病 通院 患者 う 腎症 症化 高い者
健診 人 師 情報提供 糖 病治療中 ン
蛋白 eGFR等 腎機能 明 者 ㄥㄯㄦ選定基準 基 く該当数 把握
対象者 抽出
組 進 あ 選定基準 基 当者 把握 必要 あ
方法 国保 保 及 特定健診 活用 当者数
把握 行う 腎症 症化 者 抽出 糖 病性腎症病期 類 類 表 基盤 ( 表31)
糖 病 性 腎 症 病 期 類 類
A1 A2 A3
常 ン
微 ン
顕性 ン
満 ～
±
G1 ≧
G2 ～
G3a ～
G3b ～
G4 ～
G5
参照 糖 病治療
第 期 期 腎症期
第 期 顕性 腎症期
第 期 腎 全期 GFR
実施
透析療法中 第 期 透析療法期
蛋 白定性検査 ン定
ン r比 r 蛋 白 r比 r
ン
第 期 腎症前
期
図表31
糖 病性腎症病期 類 ン値及 腎機能(eGFR) 把握 い あ い 特定健診 血清 ン検査 蛋白 個 定性 集 団 定 検査 必須 目 実施 い 腎機能 eGFR 把握 能 あ
ン い 把握 難 い CKD診療 2012 ン定
mg/dl 応 蛋白 常 ン 蛋白 - 蛋白/Cr比0.15
満 微 ン 蛋白 ± 蛋白/Cr比0.15～0.49 顕性 ン 蛋白 蛋白/Cr 比0.5 い 蛋白 定性 定 検 査 腎症病期 推測 能 参考資料1
基準 基 く該当者数 把握
特定健診 用い 療機 診状況 踏 え 象者数把握
行 表32
い 特定健診 診者 う 糖 病 治療者 56人 19.7％ F あ
40～74 糖 病治療 者 432 人中 う 特定 健診 診者 210 人
48.6％ G あ 5人 2.4％ 中断 あ
糖 病治療者 特定健診 診者 222人 51.4％ う 過去 1 度 特定
健診 診 あ 者54人中治療中断者 い 54人 い 診 中 あ 明 症化予防 向 療機 連携 入 必要
介入方法 優先
表29 い 入方法 通
優先
診勧奨
糖 病 症化 高い 療機 診者 F 56人 糖 病治療中 あ 中断者 5人
入方法 訪問 個 面談 電 手紙等 応 優先
保健指
糖 病通院 患者 う 症化 高い者 150人
優先 表31 第4期 第3期 第2期 第1期
入方法 訪問 個 面談 電 手紙等 応 療機 連携 保健指
優先 保健指
過去 特定健診 あ 糖 病治療者 54人
入方法 訪問 個 面談 電 手紙等 応
療機 連携 保健指
ㄦ 対象者 進捗管理
ㄥㄮㄦ糖 病管理台帳 作成
象者 進捗管理 糖 病管理 帳 参考資料2 及 計 表(参考資料3) 行
い 担当地 作成 管理 い 糖 病 帳作成手
健診 届い 治療 無 わ HbA1 6.5％ 情報 管
理 帳 載
HbA1 6.5％ 糖 病治療中 場合 載
HbA1 6.5％ 空 時血糖値 126mg/dl 時血糖値200mg/dl
載
表 成 度 糖 病 症化予防 象者 明確化 健診 突合
※中断 ヶ い者
中断 人
％ 診 人
％ 保険等 特定健診
診
人
％ 人
％
中断 人
診 人
％
度特定 健診 診
中断 5人
％
. 診
人
％
ン 良
好者 管理 帳 掲載
保険等 人
％
人
％
度特定健 診 診 治療
人
％ 過去 度
特定健診 診あ
被保険者数 特定健診 診
人
人 注射
％ 人
人
％
人
％
人
％
％
度特定健診 診 糖 病型
人
％
糖 病 治療中
G A
H
I
E
F
糖 病 管 理 帳 把 握 管 理
図表32
当 度 健診 過去5 間 う 特定健診 診時 HbA1
6.5％ 場合 載
HbA1 血 体 eGFR 蛋白
保険資格 確
確 情報 載 治療状況 把握
特定健診 問診 服薬状況等 漏 あ 確 糖 病 高血 治療中 場合 診療開始日 確
計 中 長期目標 あ 脳血管疾 患 虚血性心疾患 糖 病性 腎症 無 い 確 場合 診療開始日 入
治療 知症 手術 無 い 情報 載
管理 帳 載 結果 確
去 比較 入 象者 試算
担当地 象者数 把握
治療者 中断者 診勧奨者 ○人
腎症 症化 者 保健指 象者 ○人
ㄱㄦ 保健指導 実施
ㄥㄮㄦ 糖 病性腎症病期及び生活習 病リスク 応 た保健指導
糖 病性腎症 発症 進展抑制 血糖値 血 ン 要 あ
腎症 進展 大血管 害 合併 高 肥満 脂質異常症 煙 因子 管理 要 い 特定健診 診者 糖 病性腎 症病期 類及 生活習 病 因子 合わ 象者 応 保健指 考え
い 象者 保健指 い 糖 病治療 CKD診療 等 参考 作成 保健指 用教 や日 糖 病協会 糖 病療養指
賀県糖 病連携手帳 活用 療機 連携 行 い
表33
ㄥ2ㄦ 2次健診等 活用 た重症化予防対策
特定健診 蛋白定性 定 検査 実施 逆的 糖 病性腎症第 2 期 逃 恐 あ 腎症 症化 者 増加抑制 象者 う 蛋白
定性 ± 及 定 0.15～0.49g/gCｒ 2 健診等 活用 ン検査 実施
結果 基 期 入 行う 腎症 症化予防 目指
ㄲㄦ 療 連携
ㄥㄮㄦ 療機関未 診者 い
療機 診者 治療中断者 療機 場合 糖 病性腎症 症化予 防連絡票や要 療 使用
ン ン非依存状態 型糖 病
病態 把握 検査値 中心 行わ 診 者 保 健 指
ン
糖 病 治療 進 方
健診 人 中 私 置
体 変化 変化
糖 病腎症 経過～私 段
自覚症状 乏 い 中断 高血糖 体 何 起 う
糖 病 網膜症
初診時 合併症 場合 眼網膜症 ～失明直前 自覚症状 出 …～
少 い 糖 病性神経 害 方
糖 病 ン 糖 病性神経 害～起 体 部 症状 あ わ 方～
個々人 状況 確 応
私 血管 皮 傷 い 何 う ッ
食 療法 運動療法 必要性
糖 病 病態 理解 ン ン作用 足 いう 糖 病 う いう 病気 う
謝改善 いう 言い方 糖 病
ン ン
～ ヶ 実施 目標 血糖 ン 食 物 食 体 血糖 込 準備
遉成 い場合 薬 開始 私 ン 抵 性
体 減
○合併症 い目標 ％ 満 自 腎機能 置 腎 構造
○食 療法や運動療法 高血糖 肥満 腎臓 う 傷 う
遉成 能 場合 私 心血管 期腎 全
○薬物療法 血糖 腎臓
副作用 遉成 能 場合 血 う
血 値 変化 腎機能 速度
血糖値 変化 腎機能 速度
血 薬 作用
❒ 食 資料 … 資料 薬物療法
経口薬 注射薬 少 ～ 血糖 ン 薬 回飲 や い 聞
状態 見 増
体 減少 生活習 改善 血糖 ン
見
血糖 ン 状況 糖毒性 解
薬 減 中 あ 体 変化
齢 肥満 程度 性合併症 程度 変化
肝 腎機能 評価 糖 病腎症 経過～私 段
薬 必 要 人 保 健 指
ン ン 泌能 ン ン抵 性 程度 評価 病態 合わ 経口血糖効果薬 選択
経口血糖降 薬 薬 体 働 え 血糖 調節
ン ン製剤 い
P 容体作動薬 薬
ン薬 阻害薬
糖 病 治 療 治 療 方 針 立 方 P 資 料
％ 満
糖 病治療 中心 症化予防 資料 考え
☆ 保 健 指 序 各個人 経 表 組 立
経 表
図表33
ㄥㄯㄦ 治療中 者へ 対応
治療中 場合 糖 病連携手帳 活用 象者 検査
収集 保健指 言 う 専門 連携 あ 賀県
準 行 い
６ㄦ 高齢者福祉部門ㄥ介護保険部 ㄦ 連携
診勧奨や保健指 実施 い 中 生活支援等 必要 出 場合 地域
包括支援 ン 等 連携 い
7ㄦ 評価
評価 行う あ 短期的評価 中長期的評価 視点 考え い 短期的評価
い 計 評価等 合わ 1回行う 糖 病管
理 帳 情報及 KDB等 情報 活用
中長期的評価 い 様式 6-1 糖 病性腎症 組評価表 参考資料 4 用 い 行 い
ㄥㄮㄦ 短期的評価
診勧奨者 評価 診勧奨 象者 入率 療機 診率
ウ 療機 診者 再勧奨数
保健指 象者 評価 保健指 実施率
糖 病管理 帳 入前 検査値 変化 比較 ○HbA1 変化
○eGFR 変化 1 25％ 1 ml/1.73㎡
○ 蛋白 変化
○服薬状況 変化
8ㄦ 実施期間及びスケジュヸル
4 象者 選定基準 決定
5 象者 抽出 概数 試算 入方法 実施方法 決定
5 ～特定健診結果 届 第糖 病管理 帳 載 帳 載
象者 入 通