一 一 述
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4 考 察
( 1 ) 反 応 語 の 分 類 に お け る 結 果 は 、 図 示 さ れ て い る 通 り で あ る 。
1 ) 種 目 反 応 が 全 般 的 に 多 い 。 こ れ は 、 施 設 に お い て 日 常 的 に 実 施 し て い る こ と に よ っ て 、 経 験 的 、 体 感 的 に も 強 く イ メ ー ジ 化 さ れ た も の と 推 測 さ れ る 。 歌 、 ゲ ー ム 、 体操などである。
2 ) 感 情 反 応 は 、 肯 定 的 反 応 と 否 定 的 反 応 に 分 け ら れ る 。 肯 定 的 反 応 は 大 多 数 が 、 楽 ししJ 面 白 し げ 明 る い " な ど の 一 般 的 な 言 葉 で 表 さ れ て い る 。 否 定 的 反 応 は 難 し い " た い へ ん " 面 倒 な " な ど 、 明 ら か に 被 分 析 者 の 役 割 に 関 係 す る 反 応 語 で あ り 、 現 場 で の 実 感 が 沸 々 と し て 湧 き 上 が る 。
3 ) 叙 述 反 応 は 、 笑 顔 " と い う 反 応 語 が 筆 頭 で あ る 。 次 い で 遊 び " 笑 し げ 元 気 "
と 続 い た 。 そ の 他 余 暇 ( 活 動 )"、 趣味" 娯楽" 生きがい"などが挙げられ た 。 こ れ ら の 反 応 語 は 、 一 部 的 を 射 て い る 言 葉 で は あ る 。
4 ) 共 存 反 応 は 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン " を 筆 頭 に み ん な " 仲 間 " な ど 、 レ ク リ エ ー シ ョ ン 活 動 の 効 果 的 側 面 を イ メ ー ジ し た 結 果 と 見 ら れ るO
5 )役割反応では、 リハビリ" からだ" 頭"が、ベスト 3で あ っ たO こ れ ら は 、 言 い 換 え る と レ ク リ エ ー シ ョ ン 活 動 に よ っ て 体 力 維 持 、 脳 活 性 化 な ど の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 効 果 、 ま た は そ の 密 接 な 関 係 を 認 め て い る こ と と 推 察 さ れ る 。
6 )年代別にみると、 20歳代、 30歳代と比較すると、 40歳 代 で は や や 年 代 差 が 認 め られ、 50歳・ 60歳 代 、 と く に 50歳 代 に な る と 顕 著 に 認 め ら れ た 。 す な わ ち 50 歳 代 女 性 は 、 現 場 で の 真 撃 な 取 り 組 み を 表 す イ メ ー ジ 反 応 で あ っ た 。
( 2 ) 今 回 の 分 析 結 果 は 、 総 じ て 50年 前 の 反 応 に 酷 似 す る と こ ろ が 多 か っ た が 、 今 回 は 高 齢 者 " お よ び コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン " な ど の 反 応 語 が 現 れ た 。 こ れ は 現 代 的 な ニ ー ズ と 解 釈 さ れ よ うO
5 結 び
1 ) 本 実 践 研 究 報 告 の 限 界 は 、 科 学 的 に は 一 般 化 は 出 来 な い 。 し か し 、 介 護 現 場 で の レ ク リ エ ー シ ョ ン 支 援 に お い て は か つ 実 用 的 で あ る こ と と 推 察 さ れ る 。
2 ) 介 護 職 員 に と っ て 、 利 用 者 へ の レ ク リ エ ー シ ョ ン 支 援 が 有 意 義 で あ る こ と は 認 め ら れ る も の の 、 そ れ が 負 担 に 感 じ ら れ 、 面 倒 く さ い " な ど の 反 応 は 、 本 音 を 表 し て い る 。 事 実 、 支 援 の 基 本 的 方 法 を 修 得 せ ず に 、 現 場 の 担 当 に な る 場 合 が あ り 、 そ の 時 の 緊 張 ・ 負 担 感 も 大 き い 。 今 後 、 介 護 職 員 養 成 教 育 に お い て 、 レ ク リ エ ー シ ョ ン 教 育 を 積 極 的 に 取 り 入 れ る こ と が 、 高 齢 者 福 祉 の 向 上 に 資 す る こ と と 、 本 実 践 研 究 報 告 を 通 し て 実 感 し たO
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区 三 日
は じ め に
回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に お け る Therap巴utic Recreationの 可 能 性 シ ン グ ル ス タ デ ィ ー ケ ー ス に よ る 検 討
森 美 和 子 [ 医 療 法 人 仁 寿 会 石 川 病 院 ]
キ ー ワ ー ド Therapeutic Recr巴ation リハビリ 余 暇 教 育
Therapeutic Recreation (TR)は、1981年 に ア メ リ カ で 設 立 さ れ た NCTRC(theNational Council for Therapeutic Recreation Certification)の 認 定 す る CTRS (Certified
Therapeutic Recreation Specialist) と い う 資 格 保 持 者 に よ っ て ア メ リ カ や カ ナ ダ を 中 心 に 提 供 さ れ て い る [NationalCouncil for Therapeutic Recreation Certification， 2015]。 当院のリハビリテーション部では、 6年前から CTRSが レ ク リ エ ー シ ョ ン 療 法 士 と し て 介 入 し て お り 、 そ の 役 割 は 、 個 別 ま た は / そ し て 集 団 活 動 を 提 供 し 退 院 後 の 余 暇 活 動 能 力 の 再 獲 得 や 社 会 参 加 に む け て 支 援 す る こ と で あ るo TRの 初 期 評 価 は 、 国 際 生 活 機 能 分 類 (ICF)の 評 価 と 聞 き 取 り 、 他 必 要 に 応 じ て GSES(GeneralSelf‑Efficacy scale)な ど の 評 価 に 基 づ い て 個 別 に 目 標 設 定 す る 。 記 録 は SOAP法を用いている。
今 回 、 胸 腰 椎 圧 迫 骨 折 で 入 院 し 難 病 ( 特 定 疾 患 ) で あ る 多 発 性 硬 化 症
( M S )
を 合 併 症 に 持 つ 患 者 を 回 復 期 病 棟 に て 担 当 し た 。 回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ( 以 下 、 リ ハ ビ リ ) の 役 割 は 、 在 宅 復 帰 で あ る が 受 傷 し た 患 者 の 退 院 後 の 生 活 へ の 不 安 は 大 き いO セラピストには、疾 患 に 対 す る ア プ ロ ー チ だ け で な く 、 個 々 の 持 つ 合 併 症 へ の 理 解 が 求 め ら れ るo
MS
は、 運 動 、 感 覚 、 協 調 運 動 、 及 び 認 知 機 能 の 障 害 を 生 じ 、 予 後 予 測 は 困 難 [OrsiniDombovy， 2001， ペ ー ジ 162]と 言 わ れ 、 リ ハ ビ リ は 社 会 へ の 再 適 応 を 目 的 に し た 新 し い 代 償 を 作 る [Orsini Dombovy， 2001，ページ:168]ことが推奨されている。本稿では、
MS
の 症 状 に よ り 退 院 後 の 生 活 の 不 安 を 訴 え る 患 者 に 余 暇 生 活 の 再 獲 得 に ア プ ロ ー チ し た TRに よ る 介 入 63日間の SOAP記 録 を も と に シ ン グ ノ レ ケ ー ス を 考 察 し 、 今 後 の 課 題 を 明 ら か に す る こ と で あ る 。症 例 紹 介
70代 女 性 で 要 介 護 3。 診 断 名 は 、 多 発 性 胸 腰 椎 圧 迫 骨 折 。
x
月 腰 痛 が 出 現 、 他 院 の MRI にて TH9，10， 11， 12，L1，2，3，4， に 圧 迫 骨 折 を 認 め 、 リ ハ ビ リ 目 的 で 当 院 へ 入 院 と な っ た 。 当 院 の 急 性 期 を 経 て 回 復 期 に 転 棟 し た 際 、 急 性 期 担 当 理 学 療 法 士(PT)より TR介 入 の 依 頼 が あ り 、 担 当 医 よ り 追 加 処 方 さ れ た 。 症 例 は 、 5ヶ 月 前 の 退 院 時 の リ ハ ビ リ 中 に 不 安 が 高 ま り 立 て な く な る な ど の 症 状 を 認 め 、ADL低 下 の 可 能 性 を 訪 問 リ ハ ビ リ に 申 し 送 ら れ て い た 経 緯 が あ っ た 。 担 当 時 に ICF(図 1) に て 評 価 、 既 往 は D M，HT第 1，3腰椎圧迫骨折(当院 6ヶ 月 間 入 院 ) 、 狭 心 症 、 脂 質 異 常 。 合 併 症 は 多 発 性 硬 化 症 、 視 神 経 脊 髄 炎 、 骨 粗 繋 症 。 性 格 は 、 活 動 意 欲 が 高 く 社 交 的 。 当 院 通 所 リ ハ ビ リ 他 介 護 サ ー ビ ス 等 を 利 用 し て い たO症 例 は 、 病 前 の 在 宅 生 活 は ほ と ん ど 車 椅 子 で 過 ご し 調 理 活 動 は 口 頭 で 夫 に 指 示 を 出 す 程 度 で 前 回 の 退 院 後 時 に 獲 得 し た 能 力 を 自 宅 で 発 揮 で き な か っ た と 話 し 、 活 動 範 囲 の 狭 小 化 を 自 ら 指 摘 し た 。 そ し て 、 今 後 は ト イ レ の 下 衣 操 作 の 自 立 と 調 理 活 動 に 参 加 し た い と 活 動 意 欲 を 見 せ たO 一 方 、 調 理 活 動 に 関 し て " 片 麻 庫 の 女 性 が 自 助 具 を 使 っ て お 料 理 を し た と い
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う 話 を 聞 き ま し た が 、 私 は そ こ ま で 望 ん で い ま せ ん " と 、 消 極 的 な 発 言 が 聞 か れ た 。 症 例 が し た い と い う 気 持 ち も 、 し び れ る か ら 目 が 見 え に く い か ら 出 来 な い と い う 思 い に 消 さ れ て い る 様 で あ っ た 。 TRの 問 題 点 は 、 圧 迫 骨 折 に よ る 身 体 機 能 の 低 下 だ け で は な く 、 し び れ や 見 え に く さ 等 か ら く る 不 安 が 適 応 能 力 を 低 下 さ せ て い る こ と で あ っ たO 当 院 通 所 の 担 当 PTに 利 用 時 の 状 態 を 確 認 し た 所 、 上 肢 と 認 知 機 能 は 入 院 前 と 著 変 が な い と 報 告 を 受 け 、 症 例 が 不 安 を 起 こ す 症 状 に 適 応 す る 方 法 を 提 供 し 活 動 レ パ ー ト リ ー を 拡 大 さ せ る こ と が 必 要 と 考 え た 。 そ こ で 、 調 理 動 作 獲 得 を 退 院 時 の 目 標 に す る こ と を 提 案 し 了 承 を 得 て 、 個 別 と 集 団 で の 介 入 を 実 施 し た 。
入 院 時 は MMT右 上 肢 4+ 左 上 肢 4一 左 手 指 感 覚 障 害 あ りO 肩 関 節 外 転 3レベル。
下 肢 の 筋 力 低 下 を 認 め る も 車 椅 子 白 走 、 ト イ レ 下 衣 操 作 は 全 介 助 。 圧 迫 骨 折 の 入 院 で コ ル セ ッ ト 着 用 状 態 で の ト イ レ 操 作 の 獲 得 が 必 要 で あ っ た 為 、 PT・OT・TR全 体 で ト イ レ 下 衣 操 作 の 獲 得 と 耐 久 性 の 向 上 を 図 る こ と に し た 。 PTに て 移 動 能 力 の 向 上 ・ OTに て お 風 日 の 介 助 量 軽 減 と ADLの 自 立 度 の 向 上 を 目 指 し た 。 ま た 、 本 人 の 不 安 へ の ア プ ロ ー チ と し て 、 MSの 諸 症 状 を 緩 和 す る の で な く 、 退 院 後 の 生 活 へ 適 応 さ せ る 方 法 を チ ー ム 全 体 で ア プ ロ ー チ す る 必 要 が あ っ た 為 、 諸 症 状 に 直 接 ア プ ロ ー チ を せ ず セ ル フ ス ト レ ッ チ な ど の 対 処 法 を 教 え る 事 を PT・OTに提案した。
図 1
lCF， 民 : 区 一 』 ト ( [ 問 、 人 円 主 切 { き ， 党 助1，、準
有弛 'Q 何千2i1止~，'匡進俗務、多発後援ゐ砲、幾鯵畿傷後最.!I雛鑑 抵鵬II!縁、2属鹿底護憲 Hτ衝 ト3.1儀康造4
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70f宅、食性完全主務猿弘通腸後は織綾瀬動j[~絡するな義者 齢的a養護務.ll'繍総購入Lた与が主人。
経 過 及 び 結 果
初 期 介 入 22日間
FIM 総 合 計 69(運動 34/91 認 知 35/35)GSET 10， MAS(Manifest Anxiety Scale)17 通 所 リ ハ ビ リ 担 当 よ り 、 海 外 の 友 人 に パ ソ コ ン で 手 紙 を 書 い て い る と 報 告 が あ り TRで 継 続 し た 。 初 回 、 左 手 指 の 巧 轍 性 が 低 下 し て い る こ と に 対 し 両 手 が 使 え た ら い い の に " と
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コ メ ン ト が 聞 か れ た 為 、 片 手 入 力 を 紹 介 し た 。 新 し い 動 作 法 の 獲 得 に は 意 欲 的 で 、 右 手 入 力 に す る こ と で 入 力 が し や す く な る 経 験 を し たO さ ら に 、 タ ブ レ ッ ト を 活 用 し な が ら 、 イ
ン タ ー ネ ッ ト 検 索 を 通 じ て 自 助 具 や 時 短 ク ッ キ ン グ の 紹 介 を 試 み た " 今 回 退 院 し た ら 自 宅 で出来ることをもっとしたい"~活動への意欲が高まった O 集団レクリエーションは前回入 院 時 も 参 加 し て お り 、 初 回 の 声 か け 以 降 は 自 発 的 に 参 加 さ れ たO
中期 介 入 24日間 FIM総 合 計 74(運動 39/91 認 知 35/35)
調 理 練 習 に 向 け て 紫 蘇 の 葉 を 調 理 ば さ み で 切 る 、 ワ ン ハ ン ド 調 理 ま な 板 を 使 い 、 ピ ー ラ ー で キ ャ ベ ツ の 千 切 り な ど 活 動 を 導 入 し た 。 活 動 レ パ ー ト リ ー は 広 が っ た か に 見 え た が 、 疲 労 感 の 自 覚 が 無 く 症 例 に あ っ た ベ ー ス で 対 処 法 を 選 ぶ 必 要 が あ っ た 。 活 動 毎 に 今 か ら 立 っ て 作 業 す る べ き か ・ 座 っ て す る べ き か ・ 休 憩 を と る べ き か の 確 認 を 続 け 、 調 理 練 習 日 に は 声 か け な く 判 断 で き る ま で に 至 っ た 。 調 理 練 習 で は 焼 き そ ば を 実 施O シ リ コ ン ス チ ー マ ー を 使 っ た 電 子 レ ン ジ 調 理 が 簡 単 に 出 来 た こ と か ら 症 例 は " レ ク リ エ ー シ ョ ン 療 法 士 は 、 楽 ち ん セ ラ ピ ス ト ね " と 話 す 場 面 も 認 め 、 調 理 練 習 を 通 し て 様 々 な 適 応 体 験 を し た 。
後 期 介 入 17日間 FIM総 合 計 80(運動 45/91 認 知 35/35)GSET 8
，
MAS 17 : 症 例 に 、 新 た な 目 標 を 尋 ね た 所 、 " 前 回 退 院 し て 何 も 出 来 な く な っ た か ら 何 も で き な く な ら な い よ う に す る こ と を 目 標 に し た い " と 受 け た 。 症 例 の 訴 え は 目 標 で な い 為 、 何 が 出 来 る よ う に な り た い か 考 え な け れ ば 帰 っ て も 何 も 出 来 な い こ と 説 明 す る と " 書 字 活 動 が し た い で す 。 パ ソ コ ン 入 力 を し て い た 内 容 で 手 紙 を 書 き た い で す " と 回 答 さ れ 退 院 ま で の 目 標 と し た 。 書 字 で は 車 椅 子 座 位 で の 体 幹 の 崩 れ を 認 め 、 イ 更 筆 の 置 き 場 所 、 文 鎮 の 使 用 を 確 認 し な が ら 数 独 や 詩 の 書 字 な ど 新 し い 余 暇 活 動 を 提 供 し た 。 症 例 か ら " 入 院 中 に こ ん な 文 化 的 な こ と も 出 来 る な ん て 嬉 し い で す " と 聞 か れ 、 意 欲 的 に 取 り 組 ん だ 。 こ こ ま で の 経 過 は 順 調 に 見 え た が 、 腰 に 激 痛 が 起 こ る な ど の 経 験 か ら リ ハ ピ リ 中 に 多 弁 に な る 日 も 認 め たO こ の 頃 、 退 院 を 前 に 不 安 の 訴 え が 増 え た と 他 セ ラ ピ ス ト か ら も 聞 か れ た 為 、 症 例 にMSの 症 状 に 対 す る 認識を確認した。 MSが 難 病 で あ る こ と 、 症 例 に は 両 手 指 の し び れ 、 左 上 肢 の 感 覚 鈍 磨 、 見 え に く さ が あ る と 回 答 さ れ た 。 MSの 主 治 医 は 他 院 で あ る が 、 リ ハ ビ リ チ ー ム で 現 状 の 身 体 能 力 で 出 来 る 動 作 や 必 要 な 環 境 設 定 の 提 案 が 出 来 る こ と を 伝 え たO そ の 為 に 症 例 が 疾 患 を 積 極 的 に 理 解 し て い く 必 要 が あ り 、 自 己 認 識 を 促 し た 。 英 語 が 堪 能 で あ っ た 為 、 MS lnternational Federationの セ ル フ マ ネ ー ジ メ ン ト を 紹 介 、 そ の 冊 子 に は 自 身 の 障 害 を 知 る こ と の 大 切 さ と そ の 理 解 に は 10年 か か る と 言 う 人 ら も い る [Multiple Sclerosis lnternational Federation，
2015]ことが載っていた。 "10年 !" と 驚 き 涙 を 見 せ る 場 面 も 認め た が 、 " 少 し ず つ 理 解 し て 前 向 き に な り た い 、 心 配 も 残 る が 現 状 を 受 け 入 れ て 行 き た い "
と 聞 か れ 、 不 安 と ど う 付 き 合 う か 考 え ら れ る 様 に な っ た 。 手 紙 を 書 き 終 え た 際 、 以 前 楽 し ん だ 絵 葉 書 も 挑 戦 し た い と 要 望 が あ り 、 最 後 に は 手 紙 に 絵 葉 書 を 添 え て 送 る こ と が 出 来 たO
訪 問 リ ハ ビ リ の 面 談 で は 、 書 宇 や タ ブ レ ッ ト 活 動 の 為 の 環 境 設 定 に つ い て 話 を さ れ た と 報 告 を 受 け 、 活 動 へ の 意 欲 を 感 じ た 。 ま た 、 最 終 日 の GSETで 、 結 果 が 前 回 よ り 2点 低 い こ と に 対 し 、 " 今 は 現 実 と 向 き 合 っ て い る か ら で し ょ う ね " と コ メ ン ト が 聞 か れ 症 例 の 不 安 は 以 前 と 別 の 形 に な っ て い た 。
考 察
自 宅 で の 余 暇 活 動 能 力 の 再 獲 得 の 支 援 を 行 っ たO 退 院 後 、 手 紙 の 返 信 が 来 た と 電 話 を 頂
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