7.1.1定 概要 7.1.1.1定 療扶
療扶 困窮 限 生活 維持 い者 対 診
察 薬剤又 治療 料 学的処置 手術 治療並 施術 居宅
療養 管理 療養 伴う世 護 病院又 診療 入院
療養 伴う世 護 移 範 い 行わ 法第15条 定 療扶 原則 現物給付 行わ 療 給付 療保護施設 利用 又 療保護施設 法第49条 規 指 療機関
指 療機関 委 行わ 法第34条 指 療機関 診療方針 診療報酬 国民健康保険 診療方針 診療報酬 例 法第52条
例 い療養等 い 原則 給付 対象 い
7.1.1.2定 都宮 療扶 状況
過去5 間 都宮 生活保護費 療扶 状況 い
単 千 成21 成22 成23 成24 成25 生活扶 費 4,013,180 4,702,875 5,025,011 5,200,305 5,176,833
宅扶 費 1,604,574 1,871,999 2,037,634 2,150,523 2,235,335 療扶 費 A 4,981,173 5,328,412 5,710,439 5,962,234 6,126,335 312,425 352,465 358,940 466,370 491,440 生 活 保 護 費 合
計 B
10,911,352 12,255,751 13,132,024 13,779,432 14,029,943
延 被 保 護 者 数
78,644人 89,377人 96,334人 100,461人 103,131人
療 扶 費 割合％ A/B
45.7 43.5 43.5 43.3 43.7
※定 療扶 費 社会保険診療報酬支払基金 概算支払金 含 金 あ 被保護者 増 伴い 療扶 増 傾向 あ 生活保護費 占 療扶
割合 成25 い 43.7％ 生活保護費全体 半数近 占 い
過去5 間 都宮 療扶 費 療扶 給者数 1人当 療扶
費 い
42
成21 成22 成23 成24 成25 療扶 費
千
4,907,030 5,233,788 5,689,766 5,839,616 6,067,859
療 扶 給 者数 人
61,125 63,085 74,794 79,321 81,929
1人当 療
扶 費
80,279 82,964 76,073 73,620 74,062
※定 療扶 費 社会保険診療報酬支払基金 確 あ
※定 療扶 給者 生活保護 報 療扶 間 給者数 計 あ
1人当 療扶 費 い あ 療扶 給者数 増 療扶
費 増 い
成25 診療報酬 30 あ
主傷病 定
診療延 日 数 日 定
療費定 定
》定 胸部 部大動脈瘤 脳梗塞 廃用症候群定 「【「 》『貫『「《貫》《8
「定 脳梗塞 直 結 癌 敗血症定 「】8 》」貫』「』貫》】『
」定 糖 病 動脈硬 犊心症定 》「重 》」貫》8《貫重】【
『定 肺 血 症 性心 動 腿皮 腫瘍定 【8 》「貫8「重貫《》「
』定 糖 病 急性心筋梗塞 腿 断定 」』《 》「貫」「重貫《《【
【定 乳癌 性肝炎 定 》】《 》「貫》】『貫「「【
】定 直 癌 転移性肝腫瘍 骨転移癌定 「》》 》「貫》』】貫』」8 8定 血病 糖 病 う 病定 「《『 》「貫》』「貫」「《
重定 脳挫傷 脳機能 い 依 症定 」》】 》》貫『「重貫『『《
》《定 糖 病 脳梗塞 知症定 」「』 》》貫《《」貫》」《
》》定 脳梗塞 糖 病 骨 定 」重【 》《貫『8「貫重》【
》「定 糖 病 肢 断 定 」《』 》《貫」】》貫《》』
》」定 脳梗塞 心 動 糖 病定 」【】 》《貫《】《貫」」『
》『定 糖 病 性 状 炎 悪性 経膠腫定 》重『 重貫重』『貫【》8
》』定 肺癌 血 症 糖 病定 」「』 重貫】「重貫『【【
》【定 口 癌 ン 節転移 定 》8『 重貫【』「貫【《「
》】定 脳梗塞 病 血 症定 「「」 重貫』』】貫】】「
》8定 髄 瘤 水頭症 遀動 遉遅滞定 》】《 重貫』」『貫「重《
43
》重定 肺癌 糖 病 脳梗塞定 「【【 重貫「重】貫】「』
「《定 脳梗塞 う 病 定 」【8 重貫「】8貫「「《
「》定 統合失調症 気管支喘息 胃癌定 」【重 重貫「『重貫【「「
「「定 脳梗塞 遺症 脳血管 い 犊心症定 『》》 重貫》】『貫《》【
「」定 腎 全 脳梗塞 糖 病定 」】」 重貫》』《貫】『【
「『定 脳梗塞 遺症 脳性麻痺 糖 病定 」8重 8貫8『《貫重》『
「』定 脳梗塞 糖 病 犊心症定 」重8 8貫【【8貫『】《
「【定 脳梗塞 犊心症 糖 病定 「【】 8貫』『《貫『》《
「】定 大動脈解 型 知症 脳梗塞定 》》【 8貫」」」貫【《「
「8定 出血 水頭症 ンソン病定 》重《 8貫「』8貫8「《
「重定 結 癌 心筋梗塞 定 》》《 8貫「「】貫』》「
」《定 総胆管癌 脳梗塞 統合失調症定 「8「 8貫《」」貫『』『
※入院 食費 含 定 7.1.1.3定 療扶 体
定 療扶 い 適 実施 厚生労働省 療扶 遀営要
領 い 実施機関等 療扶 遀営要領 い 療扶
処理 適 滑 実施 期 中 標準的 遀営
体 規 い
中 庁関 専任 業 又 療扶 主任者 専任 系職員 精 科嘱 療扶 関 審議会
福祉 関 査察指 員 地 担当員 嘱 療 担当者
定 都宮 療扶 遀営体 う い
療 担当定 う 再任用者
嘱 員定
系嘱 員定 護師 保健師
嘱 定 一般科 精 科
療扶 関 審議会 設置 い い 7.1.1.4定 開始決 支給手
療扶 遀営要領 療扶 請 保護開始 請 保護変更 請 い
保護開始 請
生活保護 い い者 療扶 又 療扶 時 扶
44
請 場合 保護 請書 一般的 載 請 欄 当 傷
病 部 病時期 病状 社会保険 被保険者又 被扶 者 資格 無
期 齢者 療 被保険者資格 無 参考 載 福祉
長 提出 保護変更 請
療扶 外 扶 い 者 療扶 請 場合 保護変更
請書 傷病 要 載 福祉 長 提出
請 あ 場合 療要否意見書 療 行 療機関 付
療要否意見書 療機関 必要 入 嘱 審査 療扶 決
行わ 療扶 適用 期日 原則 保護 請書又 保護変更 請 書 傷病 提出 あ 日 降 い 療扶 適用 必要 あ
日
定 決 療扶 優先 活用 法 施策 給付 無
調査確 あ 断 当 要保護者 対 活用
指 当 法 施策 遀営実施 管理 機関 連絡 当 要
保護者 対 援 適 滑 行わ う 配意 い い
定 療扶 決 当 問 あ 思わ 検診
検診 場合 あ
定 保護 要否又 程 決 当 稼働能力 無 疑い あ
定 い者 算 関 検診 必要
定 療扶 決 う 場合 要保護者 病状 疑い あ
定 現 療扶 給付 い 者 当 給付 必要性 い
疑い あ
定 護扶 実施 当 学的 断 要
定 現 療扶 適用 い 者 転 院 必要性 行う 検診 必要
定 自立 長 観 健康状態 確 必要 あ 定 保護 決 実施 必要
7.1.1.5定 給付
療扶 原則 現物給付 行わ 療扶 診察 薬剤 調剤
学的処置 手術等 診療 給付 療 行 行わ 療
暦 単 行 要保護者 診 療機関 付 療機関 い 要
保護者 診察等 給付
45
療要否意見書 治療期間 過 翌 降 療 行
引 3 超え 療 必要 療 行 前
療要否意見書等 療扶 要否 検討 い
治療 料 給付 請 あ 場合 必要 載 給付要否意見書 要保護者 交付 指 療機関 扱業者 い 要 入 福祉
長 提出 給付要否意見書 要保護者 療 担当 い 療機関 入
福祉 選 扱業者 要経費概算見積 入
い 嘱 要 入 給付要否意見書 審査 結果 踏 え 治 療 料 給付 決
治療 料 給付 決 福祉 長 治療 料 要保護者 交付 要保護者 原則 給付要否意見書 載 い 扱業者 治療 料 給付
扱業者 治療 料費請求明 書 要 載 請求書 添付 福 祉 長 提出 支払い
要保護者 診 療機関 い 原則 要保護者 居 地等 比較的近
距 療機関 い 傷病等 状態 要保護者 居 地等
比較的近距 療機関 対応 困 場合 移 費 給付
移 費 給付 請 あ 場合 給付要否意見書 主治 意見 確 嘱 審査 移 費 給付 決
7.1.1.6定 診療報酬 支払
被保護者 療扶 対象 あ 療 療機関 診 療機
関 窓口 自己 担 支払う い 被保護者 療扶
原則 保険診療 適用 範 あ 指 療機関 被保護者 対 保険 診療報酬 い 全 自治体 委 機関 あ 社会保険診療報酬支払基金 請求
社会保険診療報酬支払基金 審査 指 療機関 診療報酬 支払う
社会保険診療報酬支払基金 過去 実績 基 算出 概算 精算 減算 自治体 請求
7.1.1.7定 都宮 開始 決 給付 診療報酬 支払
都宮 開始 決 給付 診療報酬 支払 あ
46
7.1.2定 療扶 適 支給 施策
7.1.2.1定 検
都宮 適 療扶 支給 全 検 い 社会
意見書 嘱 審査
レセプト点検依頼 受 診 連 絡 連 絡 票 又 傷 病 届 入力 発行
期間 外来 ヶ 点検結果レセプト
単独 併用 入院 歯科 ヶ 再審査請求
審査済意見書 保存 受診
意見書転帰連絡書 療 券 意見書発行 一括発行 随時発行
レセプト 請求 請求額確定
審査済レセプト送付 翌 分概算払 支払
指定 療機関へ 支払 レセプト 再審査請求 受診連絡 各 療機関 初診時 必 連絡さ
歯科 場合 ，本人 予約を
連絡票又 傷病届入力→ 療機関 受診連絡→傷病届を担当ＣＷ へ 入院，施術，調剤 療担当 入力
傷病届 傷病届 兼保護変更申請書 担当ＣＷ 印を押 ，決裁
決裁済 傷病届を基 療扶助台帳を作成 傷病 意見書やレセプト 転 療券 毎 日前後 一括 発行 ，一括発行日以降 傷病届入力時 随時発行
レ セ プ ト 点 検 業 者
受診連絡
指定 療機関
診療報酬支払基金
療 扶 助 処 理 流
．指定 療機関 い 診療を受け 場合
被 保 護 者
受 付 者
担 当 CW
療 担 当
福 祉 事 務 所 嘱
．治療 料を給付 場合
給付依頼
担当ＣＷま 療担当
保護変更申請 書を受理
意見書 入 業者
療機関 業者
入力 発送 見積
嘱 担当ＣＷ 療担当
審査 療扶助決定 調書 決 裁 治療 料券 請求書送付
支払 福祉事務所 業者
請求書類を受理 治療 料 給付要否意見書
被保護者 療機関
47
保険診療報酬支払基金 審査 電子 録
電子 録 管理 込 生活保護 照合
行い 被保護者 否 資格関 確 行う 被保護者 い い 社会保険診療報酬支払基金 返戻
社会保険診療報酬支払基金 返戻 再審査 行わ 請求
中 調整
都宮 社会保険診療報酬支払基金 審査 犉自 委 業
者 審査 実施 い 療扶 保険診療 範 あ 全 公費
わ 被保護者 自己 担 い 診 抑 う 意識
あ 過 療 い い 要 あ
容 妥当性 断 療 専門的知識 必要 あ 国
補 金 あ 都宮 い 専門知識 業者 審査 委
い 委 業者 審査 審査 3 個
人 審査 実施 全 対象 い
成23～25 再審査 結果 あ
単 枚数
再 審 査 件数
過 誤 調 整 金 合計
再審査結果
資格関 診療 容 調剤審査 成 23 133,227 2,804 32,781,776 26,473,182 3,796,902 2,511,692 成 24 139,924 1,801 29,757,912 20,815,273 7,952,861 989,778 成 25 146,142 1,415 25,427,313 20,077,948 5,014,860 334,505 再審査結果 資格関 被保護者 い場合等 療扶 対象 い
返戻 あ 診療 容 調剤審査 被保護者 容 対 再審
査 あ
過去3 間 委 業者 支出金 再審査結果 あ 業 委 料 A 診療 容 調剤審査
再審査結果 B
B A
成23 3,294,043 6,308,594 3,014,551
成24 2,450,233 8,942,639 6,492,406
成25 1,994,838 5,349,365 3,354,527
再審査委 業者 契約 成23 当初一般競 入 あ 入
48
調 意契約 成24 降 一般競 入 選 い
各 業 委 料 再審査 減 金 あ 各
い 再審査 療扶 費 減少 業 委 料 回 一 効果 い
7.1.2.2定 回 診 い
厚生労働省 い 回 診者 対 適 診指 要綱
回 診対象者 療扶 外来患者 歯科 あ 一傷
病 い 一 一診療科目 15日 診 い 3 い
い 者 いう 回 診対象者 い 適 診 う指 求 い 回 診者 対 適 診指 要綱 規 い 手 等
あ
回 診者 把握方法
福祉 い 診療実日数 15日 者 い 通院
帳 作成 診状況把握対象者 把握 診状況把握対象者 い 回
診者指 帳 作成 回 診 否 い 嘱 協議 協
議結果 指 帳 載
主治 訪問 嘱 協議
嘱 協議 い 主治 訪問 必要性 あ 断 者 い 主治 訪問 行い 適 診日数等 聴 指 帳 載 主治 聴 意見
等 回 診 否 嘱 協議 回 診者 断
者 い 指 帳 決裁 付 処遇方針 見直 適 診指 等 行う
回 診者 対 指 改善状況 確
診回数 見直 等 い 指 必要 あ 者 入院治療 適当 あ 者 応 訪問指 や保健師 行訪問 回 診者 対 指 行う 指
行 翌 療機関 前 診状況 電 等 確 聴 通院日数
通院 帳 載 患者 人 適 診 必要性 自覚 前
診状況 福祉 書面 報告
指 改善 者 必要 断 通院日数 3 い
者 適 診 いう あ 間 通院日数 通院 帳 載
改善 い い者 適 診 3 い い い者 あ 場合 必要 応 法第28条 規 基 検診 等 行 法第27条第1 規
基 指 又 指示 行う わ い場合 福祉 手
経 法第62条第4 基 保護 変更 停 又 廃 検討