市町村 1%

住所分布 (199 人）

江別 野幌 55%

29%

大麻

癌疾患 慢性疾患

廃用性疾患

新規申請中 4%

要支援１ 4%

要支援２ 5%

要介護１ 8%

要介護２ 12%

要介護３ 要介護４ 9%

15%

要介護５ 23%

無申請 20%

要介護度(199人）

癌（末期） 38%

廃用症候群 38%

肝不全 3%

呼吸不全 8%

腎不全 3%

神経疾患 7%

その他の慢性 疾患 3%

主病名分布 (199 人）

当院訪問診療患者の背景

• 65 歳以上が 9 割、 75 歳以上が 8 割：高齢者

• 訪問先 9 割個人宅・核家族・江別地区 5 割

• 7 割が要介護者（末期癌患者は申請なし多い）

• 主病名は末期癌 4 割、廃用症候群 4 割、

その他慢性疾患末期

導入のきっかけ（ 199 人）

内科外来 17%

院内他科から 依頼・紹介 8%

他院から依頼・

紹介 13%

家族から依頼 4%

内科入院 50%

他科入院 3%

他院転院依頼・

紹介 5%

訪問診療を希望される患者・家族

• 癌などの進行性疾患で余命が限られ、今後急速な全身 状態の悪化が予想されるが自宅での療養を希望される 場合

• 廃用の進行に伴い、介護必要度が増し通院困難になっ たが医療管理が必要なケース ( 介護施設・療養病床への 入所・入院まで時間がかかる間在宅療養が必要になる ケースを含む）

• 慢性疾患の終末期で全身状態が不安定ではあるが可 能な限り在宅療養を希望されるケース

• ご本人の受診拒否で通院困難となって家族が困ってい

るケース

入院から訪問診療導入するケース

• 医療処置が必要だが外来受診が難しい場合

• 慢性疾患の治療を行っているが在宅での治療効 果の判定が必要な場合

• 病状に比べて家族介護力が乏しく、状況判断の

サポートが必要となる場合・不安が強い場合（老

老介護、介護者の認知症・精神疾患など）

24.2 22.3

2.5 0.6

27.4

1.9 5.7 4.4 3.8

2 3.2 0.6

3.8

0.6 1.3 0.6 3.8

1.3 0.6 9.5

0 5 10 15 20 25 30

％

HOT(Home oxygen therapy):在宅酸素療法 HMV(Home mechanical ventilation):在宅人工呼吸療法 NPPV(Noninvasive positive pressure ventilation):マスク使用による非侵襲的陽圧換気

TPPV(Tracheostomy intermittent positive pressure ventilation):気管切開を介する人工呼吸器管理

PEG(Percutaneous endoscopic gastorostomy):胃瘻 HPN(Home parenteral nutrition):在宅高カロリー輸液 PTCD(Percutaneous transhepatic biliary drairge):経皮経肝胆管ドレナージ

在宅医療行為 (157 人 )

89.8

30

12.1

30.6

3.2

35.6 33.7 29.9 28.6

0 20 40 60 80 100 ％

導入した在宅介護サービス (157 人）

0 10 20 30 40 50

0 6 12 18 24 30 36 42 48

人数（人）

訪問期間(月）

主病名別終結までの訪問期間 (157人）

癌 廃用

慢性疾患

癌72人 1日～12カ月 中央値2週間 廃用53人 1日～48カ月 中央値4か月

慢性疾患32人 1日～34ヵ月 中央値3週間

訪問診療経過中入院回数(157人）

0 36.9%

1 42.0%

2 9.6%

3 4.5%

4 2.5%

5 3.2%

6 0.6%

16 0.6%

0 75.8%

1 12.7%

2 3.8%

3 3.2%

4

1.9% 5

1.9% 15 0.6%

1.全入院回数 2.終結時入院を除く

入院回数

レスパイトケア 11%

症状コントロール目的 11%

肺炎 28%

尿路感染症 6%

胆道系感染 5%

蜂窩織炎 2%

褥創感染 2%

敗血症 1%

慢性疾患急性増悪 31%

骨折 2%

膀胱結石 1%

終結時以外の入院原因（89件38人）

生存, 42, 27%

死亡, 115, 73%

訪問診療の終結(157人）

外来移行 11.9%

施設入所 16.7%

療養病床入院 21.4%

入院後施設入所 11.9%

入院後療養病床入 院

28.6%

他科入院 2.4%

他院訪問診療 2.4%

他院紹介 2.4%

紹介先戻り 2.4%

生存42人の転帰

在宅死 34.8%

救急搬送外来 死亡確認

6.1%

入院死亡 59.1%

死亡115人の転帰

• 訪問回数の中央値が 3 回、訪問期間の中央値が 2 週間程 度で非常に短期

• 終結時入院以外の入院が必要だったのは 2 割 5 分のみ

• 生存終結例の 8 割が施設入所・療養病床入院待ち期間の つなぎの役割

• 死亡終結例では 3 割 5 分が在宅死亡、 6 割が病状悪化で入 院後死亡

当院訪問診療の終結例の実態

病院型訪問診療とは

• いつ入院治療が必要になってもおかしくない不安 定な病状の患者への一歩踏み込んだ訪問が可 能。～入退院の簡素化・短期間化

• 要介護状態と不安定な病状を抱えた介護施設で の受け入れ困難例への対応が可能～介護と医 療の狭間を埋める

• 看取りが近い患者・家族に対して導入段階での 看取りの場所の決定が必要ではなく、 24 時間・

365 日、常に入院可能である安心感がある。

今後の展望

• 在宅療養で安定しているケースを受け入れてくれ る診療所との連携をすすめる

• 地域における診療所との情報共有・今後の役割 分担を模索

• 在宅療養患者の病状評価目的検査入院・レスパ イト入院の受け入れ体制を整えたい

発表者：演題発表に関連し、開示すべき COI 関係にある

企業などはありません。

体調管理日誌

ドキュメント内 「地域中核病院の総合内科訪問診療による在宅療養を支えるシステムを構築する」 (ページ 38-57)