か月）と告げられました。

あなたはどこで過ごしたいですか？

①病院？

②施設？

③自宅？

山田は絶対に自宅です。

３０年前・・・

• 障害のある人は障害者コロニーの施設に入って ケアを受けるのが普通でした。

• そして、入所したら亡くなるまでそこで生活するの が前提でした。

• 入所者たちは手厚いケアを受け障害に合わせた

設備の中で守られていたけれど、まるで牢獄のよ

うだとあたりまえの普通な生活を求めていました。

自宅で過ごす。

それを可能にするのが

• 在宅医療です。

今日はそのお話です。

在宅医療って何？？？

• 住み慣れたご自宅で最期まで暮らせるよう、患者

さんとご家族の生きることの全体に関わる医療で

す。

在宅医療の対象

• 基本は「病気が理由で通院困難」な方

ADL 低下で車椅子やベット上生活の方 癌の末期

高度な認知症

在宅医療でできること

検査

• 血液検査

• 尿検査

• 細菌検査

• 超音波検査

• 腹水・胸水検査

医療処置

• 在宅酸素療法

• 人工呼吸器

• 胃瘻・腸瘻栄養

• 補液（静脈内・皮下）

• 中心静脈栄養

• 緩和ケア

• 腹水・胸水除去

• ワクチン接種

在宅医療の多職種連携

• 訪問看護師

• 医師（外来担当医・訪問診療医）

• 訪問薬剤師

• 訪問リハビリ

• 訪問歯科医師・皮膚科医師など

• ケアマネージャー

• 訪問介護師

• 介護施設（デイ・ケア、ショートステイ）

• 社会福祉士

• 訪問入浴サービス

• 介護タクシー

医療費

• がんの末期 ホスピスの１ /2

• 人工呼吸器 入院の１ / ３

• 寝たきり 入院の 1/5

江別市立病院における在宅医療

外来受診 + 訪問看護 訪問診療のみ

訪問診療 + 訪問看護 訪問診療実施診療科

小児科 総合内科 麻酔科

何とか通院可能だが

生活状況・服薬管理などサポートを要する 独居・高齢者夫婦など

病状は安定しているが通院困難 身障者など・特に冬季

通院困難で病状不安定

平成２０年4月 総合内科病棟開設

総合内科訪問診療の背景

平成19年8月 訪問診療開始

平成18年12月 内科診療開始（外来診療のみ）

現在の訪問診療 総合内科医師 2 人 +α

半日診療 現在週 3 回

平成6年 訪問看護開始

平成 22 年 4 月 訪問看護ステーションへ移行

江別市立病院の訪問医療の体制

１．訪問看護ステーションの

24時間ファーストコール体制 ２．急変時の救急外来受診と

入院対応の保証

３．訪問看護師による病院外・病院内における

切れ目のない患者マネージメント

当院訪問診療患者の背景

• 65 歳以上が 9 割、 75 歳以上が 8 割：高齢者

• 訪問先 9 割個人宅・核家族・江別地区 5 割

• 7 割が要介護者（末期癌患者は申請なし多い）

• 主病名は末期癌 4 割、廃用症候群 4 割、

その他慢性疾患末期

訪問診療を希望される患者・家族

• 癌などの進行性疾患で余命が限られ、今後急速な全身 状態の悪化が予想されるが自宅での療養を希望される 場合

• 廃用の進行に伴い、介護必要度が増し通院困難になっ たが医療管理が必要なケース ( 介護施設・療養病床への 入所・入院まで時間がかかる間在宅療養が必要になる ケースを含む）

• 慢性疾患の終末期で全身状態が不安定ではあるが可 能な限り在宅療養を希望されるケース

• ご本人の受診拒否で通院困難となって家族が困ってい

るケース

入院から訪問診療導入するケース

• 医療処置が必要だが外来受診が難しい場合

• 慢性疾患の治療を行っているが在宅での治療効 果の判定が必要な場合

• 病状に比べて家族介護力が乏しく、状況判断の

サポートが必要となる場合・不安が強い場合（老

老介護、介護者の認知症・精神疾患など）

導入時再確認しておきたいこと

• 介護保険制度（申請済み？ケアマネいる？）

• 特定疾患の申請（対象疾患ある？）

• 身体障害者手帳の申請（対象になる？）

• 同居家族の介護力・サポートしてくれる家族・友 人の存在は？

• 居住空間の状態は？（安全性の確保）

• 訪問回数の中央値が 3 回、訪問期間の中央値が 2 週間程 度で非常に短期

• 終結時入院以外の入院が必要だったのは 2 割 5 分のみ

• 生存終結例の 8 割が施設入所・療養病床入院待ち期間の つなぎの役割

• 死亡終結例では 3 割 5 分が在宅死亡、 6 割が病状悪化で入 院後死亡

当院訪問診療の終結例の実態

病院型訪問診療とは

• いつ入院治療が必要になってもおかしくない不安 定な病状の患者への一歩踏み込んだ訪問が可 能。～入退院の簡素化・短期間化

• 要介護状態と不安定な病状を抱えた介護施設で の受け入れ困難例への対応が可能～介護と医 療の狭間を埋める

• 看取りが近い患者・家族に対して導入段階での 看取りの場所の決定が必要ではなく、 24 時間・

365 日、常に入院可能である安心感がある。

あなたが受け持った患者さん

家ではどんな生活をされているんでしょう？

訪問診療に一度一緒に行ってみませんか？

ドキュメント内 「地域中核病院の総合内科訪問診療による在宅療養を支えるシステムを構築する」 (ページ 77-95)