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年 月 日出身小学校（市町村名は除く） 小学校
居住形態 実家 ・ 寮 ・ 一人暮らし（アパートなど） ・
その他（ルームシェアなど）
兄弟関係（複数回答可）：兄（姉）がいる ・弟（妹）がいる ・いない
ご質問等があれば下記へご連絡下さい。
兵庫教育大学大学院 学校心理学コース・M2 清島純江（古川雅文研究室）
sumie523＠hotmail．co．jp
質問1
あなたが、「現在の生活の中で、特に居たいと感じる居場 所」はどこですか？
ここでの居場所とは、「自分らしく居ることができ、また、ありのままの
自分が受け入れられる居心地の良い場所」とします。
その具体的な居場所を上位5つまで挙げ、また、その居場
所がキャンパス内・タトのどちらなのか○で囲んで下さい。
騨
芒箋1位 （キャンパス内・キャンパス外）て関歪倭2位 （キャンパス内・キャンパス外）
い全．て3位 （キャンパス内・キャンパス外）
￥
；4位 （キャンパス内・キャンパス外）
パ 森5位 （キャンパス内・キャンパス外）
質問2
質問1で挙げた居場所のうち、キャンパス内で最上位のも
のを1っ記入して下さい。（質剛でキャンパス内を挙げなかった 方は、キャンパス内で選ぶとしたらどこかを記入して下さい。）
世
質問3
1あなたにとって、 ・2で記入した大 キャンパス の居 所とはどの
：な場所かお聞きします。
「牲叢繕賢 轍それ現在の自分にあてはまると思協数字の噛
1
0ーウ﹂∩φ45ρ0
1 1 1 1 1 11
何かに夢中になれる
自分だけの時間がもてる
1日のことを振り返る
ひとりじゃない
自分の好きなようにできる
自分はそこのメンバーである
安心する
自分は大切にされている
楽しい
好きなものがある
幸せ
自分に自信が持てる
自分の好きなことができる
自分の物がある
自分の能力を発揮できる
自分はうまくやれる
あてはまる
どちらかというと あてはまる
どちらかというと あてはまらない
あてはまらない
出出出照照皿≒個 ﹈﹈
※麺にお進み下さい
寝ることができる
人に会わなくていい
他人のペースに合わせなくていい
自分らしくいられる
自分を本当に理解してくれる人がいる
自由だ
人と一緒にいられる
自分のことについてよく考える
人のために何かができる
人を気にしなくていい
素直になれる
誰にもじゃまされない
悩みを聞いてくれる人がいる
ボーっと考え込むことがある
本当の自分でいられる
満足する
無理をしないでいられる
物思いにふける
v
あてはまる
どちらかというと あてはまる
どちらかという と あてはまらない
あてはまらない
］］ v﹈皿﹈ ﹈出 言皿邑
※別紙f質ra4］tく：お磁み竿さい
性別 男 ・ 女
誕生日：19年月日
出身小学校： 小学校
（次ページの氏名等の欄は無記入で結構です。）
質問4
あなたの心に浮かんだ人の名前のイニシャルを以下の記入例のよう に次ページの枠の中に○で囲んで記入じ（下さい。
そのとき、自分に親しいと思う人（気持ちの上で近いと思う人）は、中心にある 自分に近く、どちらかといえば遠いと思う人は遠くなるように記入じ（ください。つ まり、自分の心の中でその人との距離を表すように記入してください。
記入する人数は何人でも結構です。
ゴ※次に、以下の2点を必ず記入してください。
i ①その人との関係をわかりやすく書いて下さい
i 例）「大学の友だち」「高校の友だち」「大学の先輩」等
場合、それが分かるように質問1で回答した順位を一緒に 記入して下さい。
（質問1の1位…①、2位…②、3位…③、4位…④、5位…⑤）
名前：ササキゴウ
魎
関係：大学の友だち 質問1の2位の居
名前：ホンダアイ
譲露￡…繋＿＿．
のある人を表している 所と関係
のある人を表している （質問1の2位を「食堂」にした
・＝1・ つ悦門口田舎べ礁レ
転轍（勲
IS
高 の友だち
（質問1の4位を「実家」にした）一一
＠eqwh5
大学の友だち
学校 年 ・組﹁番．▼．
，氏
ｼ
「男．女
〈注意〉
○えんぴつまたはボールペンを使って，強く書いてください。
○間違ったら，線で消してください。消しゴムは使わないでください。
＠一一