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平 成 年 月 日 沖 縄 県 知 事 殿
沖 縄 県 □ □ 郡 □ □ 町 △ △ ５ 丁 目 6 7 番 地 社 会 福 祉 法 人 お き な わ け ん 福 祉 会 理 事 長 沖 縄 健 大
基 本 財 産 編 入 誓 約 書
こ の た び 、 本 法 人 が 証 明 を 申 請 す る 下 記 の 不 動 産 に つ い て は 、 登 記 手 続 き 完 了 後 、 速 や か に 基 本 財 産 に 編 入 す る こ と を 誓 約 し ま す 。
記
証明を受けようとする不動産
所 在 地 番 又 は 家 屋 番 号
地 目 又 は 建 物 の 種 類 ・ 構 造
地 積 又 は
床 面 積 具 体 的 用 途 沖 縄 県 △ △ 郡
△△村
89 番 地 事 務 所 建 鉄 筋 コン クリ ート 造 ２階 建
890 ㎡
１階 490 ㎡ ２階 400 ㎡
保 育 所 １
２
お き な わ け ん 福 祉 会 理 事 長
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基 本 財 産 編 入 誓 約 書 の 記 入 方 法
用 紙の 大 き さ は 、 日 本 工業 規格 Ａ列 ４番 で統一 して くだ さい 。
・ 法人 名 称 、 所 在 地 、 代 表 者 の 役 職 及 び氏 名を 記入 して くださ い。
・ 氏 名の 横 に 社 会 福 祉 法 人 理 事 長 印 を押 印 し てく だ さ い （ 押 印 の省 略 はで き ま せん ） 。
・ 証 明を 受 け よ う と す る 不 動 産 の 地 番等 に つ いて 、 不 動 産 登 記 簿の と おり 記 入 して く だ さ い。
１
申請者
２
証明を受けようとする不動産
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その他の申請・届出 ― 税額控除証明 ―
個人（ 寄 付 者 ）が 一 定 の要 件 を 満 た し て い るも のと して 事前 に所轄 庁 の 証明 を 受 け た 社 会 福 祉法 人 に 寄 附 金 を 支 出し た場 合、そ の 寄 附金 につ い て寄 付者 が 税 額 控 除 を 受 け ら れ ま す 。
１ 申 請 の 対 象
社 会 福 祉 法 人 が 租 税 特 別 措 置 法 に 定 め る 要 件 を 満 た し て い る こ と の 証 明 を求 め る こ と 。
※ 租税 特 別 措 置 法 に 定 め る 要 件 に つ い ては 、別 冊「 税額 控除に 係る 証 明事 務 ～ 申請 の 手 引 き～ 」（ 平 成 28 年 ４ 月 １ 日 、 厚 生 労 働 省 社 会 ・ 援 護 局 福 祉 基 盤 課 ）を参 照 し て く だ さ い 。
２ 申 請 様 式
税 額控 除 に 係 る 証 明 申 請 書 （ 様 式 １ ）
３ 添 付 書 類
① 租 税 特 別 措 置 法 施 行 令 第 ３ 号 イ（ ２ ）に 規 定 す る 要 件で申 請 す る 場 合
・ 寄附 金 受 入 明 細 書
・ チェ ッ ク 表 （ 指 定 様 式 あ り 、 参 考 様 式 3-1、 3-2）
② 租 税 特 別 措 置 法 施 行 令 第 ３ 号 イ（ １ ）に 規 定 す る 要 件 で 申 請 する 場 合
・ チェ ッ ク 表 （ 指 定 様 式 あ り 、 参 考 様 式４ ） ４ 申 請 方 法
５ 申 請 先
所 轄庁 （ 社 会 福 祉 法 人 を 所 轄 す る 担 当 課）
６ 申 請 後 の 手 続 き
申 請書 及 び 添付 書 類 を ２部 （正 副１ 部） 提出し てく ださ い。
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７ 関 係 法 令
・租 税 特 別措 置 法 第 11 条 の 18 の ３
・租 税 特別 措置 法施 行 令 第 26 条 の 28 の２
・ 税 額 控除 に 係 る 証 明事 務 ～申 請の 手引 き～（ 平 成 28 年 ４ 月 １ 日 、 厚 生 労 働 省 社 会 ・ 援 護 局 福 祉 基 盤 課 ）
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（ 様 式 １ ）
平 成 年 月 日
沖縄県知事 殿
沖 縄 県 □ □ 郡 □ □ 町 △ △ ５ 丁 目 6 7 番 地 社 会 福 祉 法 人 お き な わ け ん 福 祉 会 理 事 長 沖 縄 健 大
税 額 控 除 に 係 る 証 明 申 請 書
租 税 特 別 措 置 法 施 行 令 第 二 十 六 条 の 二 十 八 の 二 第 一 項 に 規 定 さ れ る 要 件 を 満 た し て い る こ と に つ い て 証 明 を 受 け た い の で 、 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。
記 １ ． 申 請 す る 要 件
□ ＜ 要 件 １ ＞ 第 三 号 イ （ ２ ） に 規 定 さ れ た 要 件
□ ＜ 要 件 ２ ＞ 第 三 号 イ （ １ ） に 規 定 さ れ た 要 件
２ ． 実 績 判 定 期 間
平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で
３ ． 添 付 書 類
□ 寄 附 金 受 入 明 細 書
□ チ ェ ッ ク 表
な お 、 証 明 を 受 け た 後 は 、 租 税 特 別 措 置 法 施 行 令 第 二 十 六 条 の 二 十 八 の 二 第 一 項 第 三 号 ロ に 規 定 さ れ た 書 類 に つ い て 閲 覧 の 請 求 が あ っ た 場 合 に は 、 正 当 な 理 由 が あ る 場 合 を 除 き 、 閲 覧 に 供 し ま す 。
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２
３
お き な わ け ん 福 祉 会 理 事 長
税 額 控 除 に 係 る 証 明 申 請 書 の 記 入 方 法
用 紙の 大 き さ は 、 日 本 工業 規格 Ａ列 ４番 で統一 して くだ さい 。
・ 法人 名 称 、 所 在 地 、 代 表 者 の 役 職 及 び氏 名を 記入 して くださ い。
・ 氏 名の 横 に 社 会 福 祉 法 人 理 事 長 印 を押 印 し てく だ さ い （ 押 印 の省 略 はで き ま せん ） 。
・ 税額 控 除 の 証 明 を 受 け る た め の 要 件 につ いて 、該 当す るもの に チ ェッ ク （ ✓） を 記 入 して くだ さい 。
・ 申 請 要件 の 判 定 期間 を記 入し てく ださい 。
※ 租 税 特 別 措 置 法 に 定め る要 件 及び 実績 判定 期間 は 、 別 冊 「 税 額 控 除 に 係る 証 明 事務 ～ 申 請 の手 引き ～」（ 平 成 28 年 ４ 月 １ 日 、 厚 生 労 働 省 社 会 ・ 援 護 局 福 祉 基 盤 課 ）を 参 照 して く だ さ い 。
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