mid-systolic notch
2. 急性大動脈解離 Acute aortic dissection
大動脈壁の
3
層構造のうち、内膜に亀裂が入り、その亀裂より中膜に血流が入り込むこと により、中膜が2
層に解離する疾患。解離した中膜が偽腔（解離腔）を形成し、時に末梢 側で再流入（リエントリー）を生じる。必ずしも瘤形成を認めないことから、解離性大動 脈瘤dissecting aneurysm of the aorta
と区別して扱われる。解離した大動脈は脆弱となり、時に破裂を生じる。また、大動脈起始部（バルサルバ洞）
に解離が進展すると、冠動脈の入口部を閉塞し心筋梗塞を起こしたり、大動脈弁輪拡張に 伴い急性大動脈弁閉鎖不全を生じたり、心膜腔内へ出血し心タンポナーデを起こす。いず れも死に至る合併症である。さらに偽腔が臓器血管を閉塞することにより、脳梗塞、脊髄 梗塞、腸管などの消化管虚血、下肢の虚血を引き起こす。重要臓器に対する虚血が起きた 場合の救命率は手術を行い得た場合でも
70%
以下であり、特に重篤な病態といえる。原因疾患としては、高血圧症が多いが、遺伝性結合組織疾患である
Marfan
症候群やEhlers-Danlos
症候群、また梅毒や外傷（交通外傷など）でも生じる。解離（エントリー）の好発部位は上行大動脈（
50%
）、左鎖骨下動脈起始部末梢の下行大動脈（50%
）である。3.
急性大動脈解離の治療内科治療の予後は、
1
時間の経過毎に死亡率は1%
増加し、2
日間で50%
に達すると言われ ており、早期診断、可及的早期の手術が重要である。特に上行大動脈に解離があるStanford A
型では、死亡率が高く、緊急手術の適応である。Stanford B
型では、破裂・切迫破裂、下肢や腹部臓器の虚血症状がある場合には手術適応となるが、それ以外の場合には厳重な血圧管理、鎮静・適度な安静の上経過観察される。
偽腔閉塞型であれば保存的に治療を行う。急性期の合併症は少なく、慢性期に瘤の退縮も 期待され、予後は比較的良好と考えられている。しかし
Stanford A
型の偽腔閉塞型では、早 期再解離や心タンポナーデのリスクが高く、注意深い観察が必要である。4.
画像診断急性大動脈解離・大動脈症候群の診断、解離の進展、心膜液貯留の有無、主要臓器血管へ の解離の進展等の観察に、造影
CT
が最も優れていることは言うまでもない。しかしCT
室 に搬送しなければならないため、血行動態の安定しない状態においては、経胸壁心エコー 図、経食道心エコー図によって確定診断を行う。5.
急性大動脈解離・大動脈症候群の診療における心エコー図の役割大動脈解離の初期診断において、経胸壁心エコー図（
TTE
）は非常に有用である。通常の傍胸骨アプローチにおいて、大動脈弁直上の上行大動脈、左房後方の下行大動脈内 のフラップを観察する。またアプローチを変えることにより、腹部大動脈、大動脈弓部、
頚動脈などにおけるフラップを観察することが可能である。
特に早急な対応が必要となる急性大動脈解離は、上行大動脈基部に進展し冠動脈閉塞や心 タンポナーデ、急性大動脈弁閉鎖不全を生じている、あるいは生じる危険性の高い症例で ある。強い胸背部痛で救急来院した患者の初療においては、心電図に引き続き
TTE
を行う ことにより、上行大動脈基部、大動脈弁閉鎖不全、心膜液貯留の状態を数分で観察するこ とにより、ほぼ上記の診断が可能である。またこれらの合併症は、時間経過とともに発生・増悪することがあるので、心エコー図により経過観察を行うことも重要である。
図：上行大動脈の拡大、および可動性に 富むフラップを認める。
図：本例では、下行大動脈内のフラップ を明瞭に認め、初期診断に有用であった。
(memo)
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(memo)
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