家 族機 能改 善を め ざ す看護 介 入プロ グラムの開 発 （研 究 4）
第 1 節 緒 言
筆 者 が 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 を 対 象 に 行 っ た 「 在 宅 療 養 を 希 望 す る 脳 血 管 障 害 後 遺 症 を も つ 男 性 患 者 と 配 偶 者 の 発 症 3 か 月 の 心 理 プ ロ セ ス と 両 者 の 関 係 性 に 関 す る 研 究 」 で は ， ７ 事 例 の 患 者 と 配 偶 者 （ 妻 ） の イ ン タ ビ ュ ー デ ー タ を ， 二 者 間 の 相 互 作 用 に 着 眼 し て 質 的 に 分 析 し た 。 そ の 結 果 ， 類 型 Ⅰ 「 患 者 と 配 偶 者 が 共 に 歩 ん で い る 」 と ， 類 型 Ⅱ
「 患 者 が 立 ち 止 ま り 配 偶 者 が 歩 も う と し て 共 に 歩 め て い な い 」2 つ の 類 型 が あ る こ と を 見 出 し た 。 類 型 Ⅰ と 類 型 Ⅱ に 共 通 す る 発 症 直 後 に あ る 「 不 安 と 混 乱 」 や 「 つ ら さ の 並 立 」 を 呈 す る 状 況 や 類 型 Ⅱ で 夫 婦 の 関 係 性 が 悪 循 環 パ タ ー ン に 陥 い る 状 況 に 対 し ，看 護 介 入 に よ り 家 族 機 能 の 改 善 を 図 る 必 要 性 が あ る こ と を 確 認 し た 63）。
ま た ， 動 的 で 多 様 な 側 面 を 持 つ 家 族 の 状 況 を 客 観 化 す る 手 法 と し て 「 家 族 機 能 」 に 着 眼 し ，FADを 用 い て ， 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 26 例 の 家 族 機 能 を 測 定 し た 。 そ の 結 果 ，「 情 緒 的 反 応 性 」 の 機 能 が 他 の 6 機 能 に 比 し 有 意 に 低 下 し て お り （p＜.001）， そ の 他 同 居 家 族 の 有 無 や 患 者 の 年 齢 な ど 家 族 特 性 に よ っ て 「 意 思 疎 通 」 や 「 情 緒 的 干 渉 」 で も 機 能 低 下 を 有 す る 所 見 が 認 め ら れ た（p＜.01，p＜.05）。発 症 か ら 2～3か 月 を 経 過 し た 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 が ， 情 緒 面 で の 課 題 を 有 し て い る こ と が 確 認 で き た 。 詳 細 は 研 究2に つ い て 記 し た 第 2章 を 参 照 し て ほ し い 。
こ れ ら の 研 究 結 果 や 研 究 2の 結 果 か ら ，回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 に お け る コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 円 滑 化 に よ り ，「 感 情 の 安 定 化 」と「 現 状 認 識 の 客 観 化 」を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 開 発 を め ざ し た 。第 3章 で 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 の 家 族 機 能 改 善 を め ざ す 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 以 下 ， 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム と す る ） の 試 案 を 作 成 し た 。2事 例 に 試 行 し た 結 果 を 踏 ま え ， プ ロ グ ラ ム 展 開 初 期 の 「 感 情 の 安 定 化 」 を 促 す 介 入 強 化 と 「 現 状 認 識 の 客 観 化 」 を 一 歩 踏 み 込 ん だ 「 療 養 生 活 に お け る 両 者 の 目 標 の 共 有 化 」 に 変 更 し ， 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム を 修 正 し た 。
本 章 （ 研 究 4） で は ， 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 を 対 象 に ， 研 究3 の 試 案 を 修 正 し た 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム を 展 開 し た 。研 究 3に お い て ，看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 評 価 を 量 的 デ ー タ の み で 行 う こ と の 困 難 性 が あ っ た た め ，研 究 4で は 面 談 場 面 の デ ー タ を 質 的 に 分 析 す る 手 法 を 加 え ， 混 合 研 究 法 に よ っ て 展 開 し た 。 量 的 デ ー タ で あ る FADの 分 析 結 果 を 踏 ま
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え ， さ ら に 層 別 合 目 的 的 サ ン プ リ ン グ の 手 法 に よ り 事 例 を 選 択 し ， 介 入 時 の 質 的 デ ー タ を SCAT を 用 い て 質 的 に 分 析 し た 。 量 的 な デ ー タ と 質 的 な デ ー タ を 用 い た 分 析 結 果 を 相 互 に 関 連 づ け な が ら ， 患 者 と 配 偶 者 の 感 情 面 の 変 化 な ら び に 療 養 生 活 に お け る 認 識 や 行 動 の 変 化 を 確 認 し ， 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 意 義 と 課 題 を 明 ら か に し た 。
第 2 節 研 究 目 的
本 研 究 の 目 的 は ， 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 の 家 族 機 能 改 善 を め ざ す 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム を 患 者 と 配 偶 者 に 展 開 し ， プ ロ グ ラ ム の 意 義 と 課 題 を 明 ら か に す る こ と で あ る 。
第 3 節 研 究 デ ザ イ ン
本 研 究 は ， 事 例 集 積 探 索 的 研 究 と し ， 順 次 型 混 合 研 究 法 で 展 開 す る 。
家 族 は ， 個 人 と 社 会 の 間 に 存 在 し ， 個 人 や 社 会 の 影 響 を 受 け な が ら 変 化 し つ つ 安 定 性 を 保 と う と す る 存 在 で あ る 。 ま た ， 家 族 成 員 が も つ 感 情 や 価 値 観 ， 家 族 の 中 で 生 ず る 事 象 へ の 認 知 な ど に よ り ， 表 出 さ れ る 家 族 成 員 の 言 動 は 複 雑 で 多 義 的 で あ る 。 そ の よ う な 家 族 成 員 の 集 合 体 で あ る 家 族 を 対 象 に 展 開 す る 看 護 介 入 は ， 様 々 な も の の 見 方 や 存 在 の 仕 方 を 容 認 す る 多 元 的 な 捉 え 方 が 必 要 で あ り 2 ）， か つ 実 践 も そ の 場 そ の 時 で 意 味 づ け は 変 化 す る も の と 考 え る 。 よ っ て 家 族 看 護 介 入 を 展 開 す る 本 研 究 の パ ラ ダ イ ム と し て は ，プ ラ グ マ テ ィ ズ ム の 考 え 方 を 基 盤 と し て 展 開 す る 。 即 ち 人 間 を 現 実 に 存 在 す る 主 体 的 な 存 在 と し て 捉 え 他 の も の と 置 き 換 え の で き な い 個 別 的 な 存 在 と し て 位 置 付 け る 。 故 に 一 人 一 人 の 考 え 方 や 見 方 に は 自 由 が あ り ， そ の よ う な 個 人 の 集 合 体 で あ る 家 族 や 家 族 の 営 み を 一 つ の 価 値 で は な く 多 義 的 に 捉 え る 立 場 を と る 。
ま た ， 脳 血 管 障 害 を 発 症 し た 家 族 成 員 を か か え た 家 族 は ， 急 性 期 の 危 機 的 な 状 況 へ の 対 応 や 回 復 期 に お け る 家 族 と し て の 様 々 な 意 思 決 定 ， 家 族 内 で の 役 割 調 整 な ど へ の 対 応 が 求 め ら れ る 。 そ れ ら に 対 応 す る 家 族 の 反 応 や 感 情 も ま た 多 様 で あ る と 推 測 で き る 。 第 3 章 で 述 べ た よ う に ， 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ） を 用 い た 介 入 評 価 に ， 家 族 機 能 評 価 尺 度 で あ る FAD を 用 い た が ， 家 族 機 能 の 変 化 は 複 雑 で 量 的 な 評 価 方 法 の み で は 捉 え き る こ と が で き な か っ た 。
よ っ て ， 本 研 究 は プ ラ グ マ テ ィ ズ ム の 考 え 方 を 基 盤 に 順 次 型 混 合 研 究 法 で 展 開 す る 107 ）
108）。即 ち ，量 的 な 研 究 手 法 で 得 た 結 果 を も と に ，層 別 合 目 的 的 サ ン プ リ ン グ 10 9 ）の 手 法 を 用 い て 質 的 に 分 析 す る 事 例 を 選 択 し ， 現 象 を よ り 深 く 分 析 す る 。 量 と 質 の 2 つ の 分 析 結 果
- 54 - を 関 連 づ け な が ら 結 論 を 導 く 手 法 を と る 。
具 体 的 に は ， ①FAD に よ る 量 的 デ ー タ を も と に ， 看 護 介 入 の 評 価 を す る 。 ② ① の FAD の 測 定 結 果 を 踏 ま え ， 家 族 の 変 化 が 特 徴 的 に 認 め ら れ る 事 例 を 合 目 的 的 に 少 数 選 択 す る 。
③ ② で 選 択 し た 事 例 の 面 談 場 面 を SCAT の 手 法 を 用 い て 質 的 に 分 析 し ， 患 者 と 配 偶 者 の 感 情 面 の 変 化 や 療 養 生 活 に お け る 認 識 や 行 動 の 変 化 を 確 認 す る 。量 的 な 分 析 と 質 的 な 分 析 の 2つ の 研 究 手 法 を 用 い て ，回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 の 家 族 機 能 改 善 を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 意 義 と 課 題 を 明 ら か に す る 。
本 研 究 に お け る 順 次 型 混 合 研 究 法 の デ ザ イ ン を 図 6に 示 す 。
家族看護介入前後における FAD測定による量的データ収集
家族面談記録による 質的データ収集
結果の集約と分析 結果の集約と分析
分析結果の結合 家族看護介入の評価
事例の特性と量的データを活用して 質的データ分析事例を選出 同時データ収集
図6 本 研 究 の 混 合 研 究 法 に お け る デ ザ イ ン
第 4 節 研 究 方 法 4－ 1 対 象
脳 血 管 障 害 を 発 症 し ， 入 院 に て リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 受 療 中 の 患 者 と 配 偶 者 で ， 両 者 か ら 研 究 協 力 の 同 意 を 得 た 患 者 と 配 偶 者 と す る 。
家 族 の 中 で も ， 本 研 究 で は 患 者 と の 関 係 性 が 緊 密 で 患 者 の 発 症 に よ り 関 係 性 や 生 活 の 変 化 が 把 握 し や す く 収 集 デ ー タ の 均 質 化 を は か る こ と が 可 能 と 考 え ， 家 族 の 代 表 と し て 配 偶
- 55 - 者 を 対 象 と し た 。
[対 象 患 者 お よ び 配 偶 者 の 選 択 基 準]
1．脳 血 管 障 害 を 発 症 (原 則 初 発 事 例 )し ， 医 療 施 設 に て 回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を 受 療 中 の 患 者 と そ の 配 偶 者 で あ る 。
2． 患 者 の 性 別 ， 年 齢 は 問 わ な い 。
3． 患 者 に は 運 動 機 能 障 害 （ 麻 痺 ） や 言 語 障 害 （ 失 語 症 ， 構 音 障 害 ）， 嚥 下 障 害 な ど の 後 遺 症 が あ り ， 退 院 後 何 ら か の 介 護 を 要 す る 状 態 に あ る こ と 。 な お ， 重 度 の 意 識 障 害
（Japan Coma Scale（JCS）Ⅱ 度 以 上 ）や 高 度 の 言 語 障 害 や 高 次 脳 機 能 障 害 が あ り ，自 ら の 意 思 を 表 現 す る こ と が 困 難 な 事 例 ， 身 体 的 状 況 等 で 主 治 医 が 研 究 参 加 は 困 難 で あ る と 判 断 し た 場 合 は 除 外 す る 。
4． 研 究 協 力 依 頼 に 対 し て 自 由 意 思 に よ る 同 意 が 患 者 と 配 偶 者 の 双 方 か ら あ る 。
4－ 2 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 の 家 族 機 能 改 善 を め ざ す 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム の 修 正 第 3 章 で ， 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 に 対 し て 「 感 情 の 安 定 化 」 と 「 現 状 認 識 の 客 観 化 」 に よ っ て ， 家 族 機 能 改 善 を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ） を 作 成 し た 。 2 事 例 に 展 開 を 試 み た 結 果 ， 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ） は 患 者 と 配 偶 者 の 「 感 情 の 安 定 化 」 に つ い て FADを 用 い た 量 的 な 評 価 で は 「 情 緒 的 反 応 性 」 の 改 善 は 認 め ら れ ず ， 効 果 を 確 認 で き な か っ た 。
本 研 究 で は ， 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ） に 以 下 の 修 正 を 加 え た 。 1.「 感 情 の 安 定 化 」 へ の 働 き か け の 強 化
「 感 情 の 表 出 」 を 手 法 と し て い る が ， 面 談 初 期 に 促 す 患 者 と 配 偶 者 の 感 情 的 な 語 り の 時 間 を 十 分 に 確 保 す る 。 必 要 時 は ，2 回 目 面 談 ，3 回 目 面 談 時 に も 展 開 す る 。 ま た ， 感 情 的 な 語 り に 注 視 す る だ け で な く ， 家 族 の 歴 史 や 夫 婦 で 共 有 し て い る エ ピ ソ ー ド な ど を 引 き 出 し 夫 婦 の 一 体 感 や 自 家 族 へ の 肯 定 感 を 強 化 し ， 間 接 的 に 感 情 面 の 安 定 化 を 図 る 手 法 も 用 い る 。
2.「 現 状 認 識 の 客 観 化 」 か ら 「 療 養 生 活 に お け る 目 標 の 共 有 化 」 へ
試 案 で は 「 現 状 認 識 の 客 観 化 」 を 介 入 の 柱 の 一 つ に 設 定 し た が ， 夫 婦 間 で の 情 報 や 目 標 の 共 有 化 ま で が 必 要 と 考 え た 。 夫 婦 間 の 情 報 共 有 や 療 養 生 活 に お け る 目 標 を 共 有 化 が で き る レ ベ ル ま で 求 め る こ と と し ，「 療 養 生 活 に お け る 目 標 の 共 有 化 」を 明 示 し ，看 護 師 が 双 方 の 認 識 に 意 図 的 に 働 き か け る よ う に し た 。