（ 研 究3： 日 本 医 学 看 護 学 教 育 学 会 誌 ， 第 26号No.3，32-39，2018）
概 要
退 院 支 援 や 在 宅 療 養 支 援 に お け る 家 族 看 護 介 入 の 手 法 の 開 発 が 待 た れ て い る 。 本 研 究 の 目 的 は 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 に 対 す る 家 族 機 能 改 善 を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム
（ 試 案 ） の 効 果 と 課 題 を 事 例 研 究 で 検 討 す る こ と で あ る 。60代 と 70代 の 夫 婦 2事 例 に 対 し 感 情 の 安 定 化 と 現 状 認 識 の 客 観 化 を 図 る 3 回 の 面 談 を 基 軸 と す る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム
（ 試 案 ） を 展 開 し ，Family Assessment Device（ 以 下 ，FAD と す る ） を 用 い て そ の 効 果 を 評 価 し た 。
そ の 結 果 ， 介 入 前 と 比 較 す る と 家 族 機 能 の 全 体 的 な バ ラ ン ス や 意 思 疎 通 ， 情 緒 的 干 渉 ， 行 動 制 御 に お い て 家 族 機 能 の 改 善 が 認 め ら れ た 。 課 題 と し て ， 患 者 と 配 偶 者 に お け る ， 情 緒 的 反 応 性 に 対 す る 介 入 強 化 や 配 偶 者 （ 妻 ） の 家 族 機 能 の 全 般 的 な 改 善 を 図 る 必 要 性 が 明 ら か に な っ た 。
キ ー ワ ー ド
脳 血 管 障 害 ， 家 族 看 護 介 入 ，FAD(Family Assessment Device)， ナ ラ テ ィ ブ ア プ ロ ー チ ，
事 例 研 究
第 1 節 緒 言
1997 年 に 介 護 保 険 法 が 制 定 さ れ ，2000 年 に は 介 護 保 険 制 度 が 施 行 さ れ た 。 わ が 国 に お け る 介 護 の 問 題 は 家 族 介 護 を 基 盤 と し て き た が ， こ れ に よ り 介 護 の 問 題 を ， 家 族 だ け で な く 社 会 全 体 の 問 題 と 捉 え ， 要 介 護 者 の 生 活 の 質 向 上 と 介 護 者 の 過 重 な 負 担 を 減 じ て 介 護 の 質 を 高 め よ う と す る 方 向 性 が 示 さ れ ，「 介 護 の 社 会 化 」に つ い て 国 民 的 な コ ン セ ン サ ス を 得 る 働 き か け が 展 開 さ れ て き た 93 ） 94 ）。
同 時 に ， 医 療 費 の 圧 縮 ， 在 院 日 数 の 短 縮 化 ， 地 域 包 括 ケ ア の 推 進 ， 棲 み 慣 れ た 地 域 で 最 期 ま で 暮 ら せ る 支 援 体 制 の 構 築 等 ， 社 会 保 障 制 度 改 革 も 推 進 さ れ て き た 。 し か し ， 人 口 の
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高 齢 化 と 医 療 や 社 会 情 勢 の 変 化 は 著 し く ， 要 介 護 者 の 生 活 の 質 向 上 や 介 護 者 の 負 担 軽 減 を は か る 法 整 備 や 制 度 の 拡 充 が 追 い つ い て い な い 現 状 が あ る 。 そ の 結 果 ， 在 宅 療 養 を 継 続 す る た め の 公 的 サ ー ビ ス や マ ン パ ワ ー ， 財 源 な ど の 社 会 資 源 は 十 分 で は な く ， 療 養 者 の 家 族 に よ る 介 護 へ の 社 会 か ら の 期 待 は 依 然 大 き い と 言 え る 。 他 方 ， 家 族 は 高 齢 者 夫 婦 世 帯 や 高 齢 者 独 居 世 帯 の 増 加 な ど 家 族 規 模 が 縮 小 し ， そ れ に 伴 っ て 家 族 機 能 も 縮 小 化 し て い る 。 そ の 結 果 ， 家 族 成 員 の 健 康 障 害 発 症 な ど に よ る 問 題 状 況 に 対 応 で き る 家 族 の 対 処 能 力 も 脆 弱 化 し て い る と い え る 。 退 院 支 援 や 在 宅 療 養 支 援 に お い て ， 家 族 機 能 の 安 定 化 と 療 養 生 活 上 の 課 題 へ の 対 処 能 力 を 最 大 化 す る こ と が ， 家 族 看 護 に 携 わ る 看 護 職 の 役 割 と し て 期 待 さ れ て い る 。
療 養 者 と 家 族 介 護 者 に 関 す る 先 行 研 究 で は ， 家 族 介 護 者 に お け る 介 護 負 担 感 に 関 す る 研
究 95 ）96）や 家 族 介 護 者 が 介 護 を 意 味 づ け て い く プ ロ セ ス の 研 究 97 ）98 ），患 者 と 家 族 の ケ ア ニ
ー ズ に 関 す る 研 究 81 ） 9 9 ）な ど が 展 開 さ れ て き た 。 中 で も 介 護 負 担 感 に 関 す る 研 究 は 1990 年 代 か ら 多 く 重 ね ら れ ， 在 宅 介 護 が 継 続 で き る 要 件 と し て ， ① 療 養 者 の 身 体 機 能 の 安 定 ，
② 療 養 者 と 家 族 介 護 者 の 的 確 な 現 状 認 識 ， ③ 療 養 者 と 家 族 介 護 者 の 円 滑 な コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 必 要 性 が 明 ら か に な っ て い る 。
脳 血 管 障 害 は ，65 歳 以 上 の 要 介 護 者 の 介 護 を 要 す る 状 態 に な っ た 原 因 疾 患 の 17.2％ を 占 め 第 １ 位 で あ る 。こ と に 男 性 に お い て は 26.3％ で あ り ，第 2 位 の 認 知 症 を 大 き く 引 き 離 し て お り 10 0 ）， 患 者 と 家 族 の 生 活 に 大 き な 課 題 を 投 げ か け て い る 。 脳 血 管 障 害 患 者 と 家 族 を 対 象 と す る わ が 国 の 看 護 研 究 は ， 事 例 報 告 が 主 で 介 入 研 究 の 報 告 は ま だ 無 い 。 先 述 し た よ う に 退 院 支 援 や 在 宅 療 養 支 援 が 重 要 視 さ れ る 中 ， 脳 血 管 障 害 患 者 と 家 族 に 対 す る 体 系 化 さ れ た 看 護 介 入 の 手 法 を 確 立 す る こ と は 喫 緊 の 課 題 で あ る 。
筆 者 は ， 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 （ 以 下 ， 患 者 と 配 偶 者 と す る ） の 相 互 作 用 に 関 す る 研 究 80)に お い て ，発 症 直 後 の 両 者 が「 不 安 と 混 乱 」を 呈 す る 時 期 や 回 復 期 の「 患 者 と 配 偶 者 が 共 に 歩 め な い 」 状 況 に 対 す る ， 看 護 介 入 の 必 要 性 を 述 べ た 。 患 者 と 配 偶 者 が ， 脳 血 管 障 害 発 症 に よ る 混 乱 期 を 早 期 に 乗 り 越 え ， 療 養 生 活 に お け る 課 題 へ の 対 処 能 力 を 発 揮 で き る 支 援 ，即 ち 家 族 機 能 を 高 め る 支 援 が 必 要 で あ る 80)。具 体 的 に は ，両 者 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 促 進 し 感 情 面 の 安 定 性 や 現 状 認 識 の 適 切 性 を 確 保 す る こ と が ， 患 者 と 配 偶 者 の 家 族 機 能 を 高 め る 看 護 介 入 と し て 重 要 と 考 え て い る 。
療 養 生 活 の 安 定 化 を 図 る た め ， 患 者 と 配 偶 者 に 対 し て ， 発 症 直 後 の 「 不 安 と 混 乱 」 の 状 況 や 回 復 期 に お け る 「 患 者 と 配 偶 者 が 共 に 歩 め な い 」 状 況 に お い て ， 早 期 に 家 族 機 能 を
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健 全 化 で き る よ う 支 援 す る プ ロ グ ラ ム 開 発 が 必 要 で あ る 。 介 入 プ ロ グ ラ ム を 構 築 す る 前 段 と し て ， 患 者 と 配 偶 者 の 家 族 機 能 を 高 め る こ と を 目 的 と す る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ）
（ 以 下 ， 試 案 プ ロ グ ラ ム と す る ） を 検 討 し た 。 本 研 究 で は ， 試 案 プ ロ グ ラ ム を 実 際 に 臨 床 で 展 開 し ， そ の 効 果 と 課 題 を 明 確 に し た い 。
第 2 節 研 究 目 的
回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 に 対 す る 家 族 機 能 改 善 を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ） の 効 果 と 課 題 を 明 ら か に す る 。
第 3 節 用 語 の 定 義
巻 頭 の 用 語 の 定 義 に 同 じ 。
第 4 節 家 族 機 能 改 善 を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム 立 案
4－ 1 家 族 機 能 改 善 を 図 る 看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム （ 試 案 ） 作 成 の 基 本 的 な 考 え 方
看 護 介 入 プ ロ グ ラ ム 作 成 に お い て ， 介 入 方 法 の 基 盤 と し た の は Wright ら が 開 発 し た カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 ア セ ス メ ン ト モ デ ル な ら び に カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 介 入 モ デ ル の 考 え 方 で あ っ た 。 第 １ 章 で 述 べ た よ う に ， 家 族 を ア セ ス メ ン ト す る モ デ ル や 尺 度 は い く つ か あ り ， 我 が 国 の 家 族 看 護 の 研 究 者 た ち が 開 発 し た ア セ ス メ ン ト の 枠 組 み も 複 数 紹 介 さ れ て い る 7 ）
8） 9 ）。 し か し ， ど れ も 家 族 に か か わ る 情 報 収 集 内 容 が 複 雑 多 岐 で あ る こ と ， 何 よ り ア セ ス
メ ン ト の 枠 組 み の 留 ま っ て お り ， 介 入 レ ベ ル ま で 枠 組 み を 明 示 し た も の は Wright ら の カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 介 入 モ デ ル の み で あ っ た 1 ）。
カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 ア セ ス メ ン ト モ デ ル な ら び に カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 介 入 モ デ ル は ， ポ ス ト モ ダ ニ ズ ム の 立 場 か ら ， 多 様 な も の の 見 方 や 存 在 の 仕 方 を 容 認 す る と こ ろ か ら 発 し て い る 。 家 族 は ， 家 族 成 員 間 は も と よ り ， 個 人 や 社 会 と の 相 互 作 用 に よ り 恒 常 性 を 保 ち つ つ 変 化 す る 存 在 と 捉 え ，「 家 族 シ ス テ ム 理 論 」を 基 盤 と し て い る 。加 え て コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 理 論 ， 役 割 理 論 ， 変 化 理 論 な ど 複 数 の 理 論 を 取 り 入 れ て ， ア セ ス メ ン ト と 介 入 の モ デ ル を 説 明 し て い る 。
介 入 手 法 と し て は ， 家 族 療 法 の 分 野 で 蓄 積 さ れ た ， カ ウ ン セ リ ン グ 技 法 や イ ン タ ビ ュ ー 技 法 ， コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 法 を 用 い ， 家 族 成 員 個 々 の 認 知 領 域 ・ 感 情 領 域 ・ 行 動 領 域 に 働 き か け 家 族 の 対 処 能 力 や セ ル フ ケ ア 能 力 を 高 め る 変 化 を 起 こ さ せ る よ う に ア プ ロ ー チ す
- 36 - る 手 法 を 提 示 し て い る 。
カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 ア セ ス メ ン ト モ デ ル な ら び に カ ル ガ リ ー 家 族 看 護 介 入 モ デ ル を 用 い ， 複 数 回 の 家 族 面 談 で 良 好 な 変 化 を も た ら し た わ が 国 の 実 践 例 の 報 告 が あ っ た 101 ）
ま た ，筆 者 が 2009年 か ら 実 践 を 重 ね て い る ナ ラ テ ィ ブ 研 究 会 に お け る 成 果 か ら ，「 語 る こ と 」 が 自 身 の 「 経 験 や 行 動 の 意 味 づ け 」 や 「 気 づ き 」 を 促 進 す る と 判 断 し 102 ） 1 03 ） 104 ）， 家 族 面 談 を 家 族 介 入 の 中 心 に 据 え た 。
加 え て ， 筆 者 の 研 究 結 果 や 経 験 知 か ら ， 家 族 機 能 を 高 め る 介 入 と し て 以 下 の 3 点 を 介 入 の 特 徴 と し て 組 み 入 れ た 。
1. ジ ェ ノ グ ラ ム の 作 成
患 者 の 入 院 時 ケ ア で 家 族 の 背 景 録 を 記 載 す る 。 現 在 は 電 子 カ ル テ と な り ， ジ ェ ノ グ ラ ム 的 な 図 を 用 い る こ と が 少 な く な っ た が ， 解 決 す べ き 課 題 を 抱 え る 家 族 と か か わ る 際 に ， 家 族 を 理 解 す る 手 法 と し て ジ ェ ノ グ ラ ム を 作 成 す る 。 家 族 療 法 で は ， 現 在 も 重 要 視 さ れ て い る 105)。家 族 を 前 に ジ ェ ノ グ ラ ム を 記 載 す る と ，家 族 の 構 造 を 可 視 化 す る 効 果 だ け で な く ， 家 族 の 成 り 立 ち や 歴 史 ， 成 員 間 の 関 係 性 や 課 題 対 処 能 力 ， 活 用 可 能 な 人 的 ・ 物 的 資 源 な ど の 情 報 を 得 る こ と が で き る 。
何 よ り 家 族 の 構 造 を 可 視 化 す る こ と に よ っ て ， 家 族 自 身 が 自 家 族 の 全 体 像 を 再 確 認 し 家 族 と し て の 課 題 解 決 に 向 け て 志 向 が 動 き 出 す ツ ー ル と 考 え る 。
2. 感 情 の 表 出
筆 者 の 研 究 結 果 よ り ， 回 復 期 脳 血 管 障 害 患 者 と 配 偶 者 は ， 発 症 直 後 に 「 不 安 と 混 乱 」 の 時 期 が あ り ， 回 復 期 に 入 っ て も 「 患 者 と 配 偶 者 が 共 に 歩 め な い 」 状 況 に 陥 っ て い る こ と が あ る 80 ）。ま た ，第 ２ 章 で 示 し た よ う に「 情 緒 的 反 応 性 」に お け る 家 族 機 能 低 下 を き た す 可 能 性 が 大 き い 。
入 江 は ， 知 的 発 達 障 害 児 を 抱 え る 家 族 の フ ァ ミ リ ー レ ジ リ エ ン ス に 関 す る 研 究 に お い て ， 問 題 状 況 に お け る 家 族 の 適 応 を 促 す 際 に 「 感 情 の 表 出 を 促 す 」 介 入 の 有 効 性 を 述 べ て い る
106）。脳 血 管 障 害 の 回 復 期 に お い て ，リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 円 滑 な 受 療 や 療 養 生 活 の 具 体 化 を 図 る う え で ， ま ず は 個 人 の 感 情 的 な 側 面 が 安 定 す る こ と が 求 め ら れ る 。 困 難 な 状 況 に あ る 家 族 へ の 介 入 手 法 と し て ， 家 族 成 員 の 「 感 情 の 表 出 を 促 す 」 こ と が ， 感 情 の 安 定 化 と 家 族 成 員 間 の 相 互 理 解 を 促 進 す る 上 で 有 効 と 考 え た 。
自 ら の 体 験 を 物 語 と し て 言 語 化 す る こ と は ， 出 来 事 の 客 観 化 や 自 身 の 価 値 観 や 行 動 ， 他 者 と の 関 係 性 な ど を 内 省 し た り 意 味 づ け る 実 践 と し て 有 効 で あ る 10 2 ）。 い わ ゆ る ナ ラ テ ィ