２件
３ 定点医療機関でなくなった医療機関
国立病院機構 東徳島病院 高松赤十字病院
香川県立中央病院 麻田総合病院
国立病院機構 善通寺病院 国立病院機構 四国がんセンター 松山赤十字病院
高知赤十字病院
医療法人尚腎会 高知高須病院 高知大学医学部附属病院 産業医科大学病院 済生会福岡総合病院
国立病院機構 九州がんセンター 福岡大学病院
久留米大学病院
医療法人清明会 やよいがおか鹿毛病院 国立病院機構 肥前精神医療センター
社会福祉法人恩賜財団済生会唐津病院 医療法人静便堂白石共立病院
特定医療法人祐愛会 織田病院 長崎記念病院
日本赤十字社 長崎原爆病院 佐世保市立総合病院
熊本大学医学部附属病院 全国社会保険協会連合会 健康保険人吉総合病院 国立病院機構 熊本南病院 大分赤十字病院
国立病院機構 別府医療センター 医療法人 大久保病院
公立おがた総合病院
社会福祉法人恩賜財団済生会鹿児島病院 医療法人柏葉会 水間病院
沖縄赤十字病院
財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止センター
1 □ １月 2 □ ２月 3 □ ３月 4 □ ４月 5 □ ５月 6 □ ６月
7 □ ７月 8 □ ８月 9 □ ９月 10 □ １０月 11 □ １１月 12 □ １２月 13 □ 月不明
1 □ 月曜日 2 □ 火曜日 3 □ 水曜日 4 □ 木曜日 5 □ 金曜日 6 □ 土曜日
7 □ 日曜日 8 □ 不明
曜日区分 1 □ 平日 2 □休日(祝祭日を含む） 3 □ 不明
1 □ 0時～1時台 2 □ 2時～3時台 3 □ 4時～5時台 4 □ 6時～7時台 5 □ 8時～9時台 6 □ 10時～11時台
7 □ 12時～13時台 8 □ 14時～15時台 9 □ 16時～17時台 10 □ 18時～19時台 11 □ 20時～21時台 12 □ 22時～23時台 13 □ 不明 1 □ 外来診察室 2 □ 外来待合室 3 □ 外来その他の場所
（ ） 4 □ 救急処置室 5 □ ナースステーション 6 □ 病 室 7 □ 処置室 8 □ 浴室 9 □ 病棟その他の場所
（ ） 10 □ 手術室 11 □ 分娩室 12 □ ICU 13 □ CCU 14 □ NICU
15 □その他の集中治療室
（ ） 16 □ 検査室 17 □ 機能訓練室 18 □ IVR治療室 19 □ 放射線撮影室・
検査室 20 □ 核医学検査室 21 □ 放射線治療室 22 □ 透析室 23 □ 薬局・輸血部 24 □ 栄養管理室・調理室 25 □ トイレ 26 □ 廊下 27 □ 階段 28 □ 不明 29 □その他の場所（院内）
（ ） 30 □その他の場所（院外）
（ ）
E 患者の性別 1 □ 男性 2 □ 女性 3 □ 患者複数 4 □ 不明
F 患者の年齢
1 □ 意識障害 2 □ 視覚障害 3 □ 聴覚障害 4 □ 構音障害 5 □ 精神障害 6 □ 痴呆・健忘 7 □ 上肢障害
8 □ 下肢障害 9 □ 歩行障害 10 □ 床上安静 11 □ 睡眠中 12 □ せん妄状態 12 □ せん妄状態 13 □ 薬剤の影響下 14 □ 麻酔中・麻酔前後 15 □ 障害なし 16 □ 不明 17 □ その他（ ）
1 □ 当事者本人 2 □ 同職種者 3 □ 他職種者 4 □ 患者本人 5 □ 家族・付き添い 6 □ 他患者 7 □ 不明
8 □ その他（ ）
1 □ 医師 2 □ 歯科医師 3 □ 助産師 4 □ 看護師 5 □ 准看護師 6 □ 看護助手 7 □ 薬剤師
8 □ 管理栄養士 9 □ 栄養士 10 □ 調理師・調理従事者 11 □ 診療放射線技師 12 □ 臨床検査技師 13 □ 衛生検査技師 14 □ 理学療法士（PT）
15 □ 作業療法士（OT） 16 □ 言語聴覚士（ST） 17 □ 歯科衛生士 18 □ 歯科技工士 19 □ 視能訓練士 20 □ 精神保健福祉士 21 □ 臨床心理士 22 □ 社会福祉士 23 □ 介護福祉士 24 □ 臨床工学技士 25 □ 児童指導員・保育士 26 □ 事務職員 27 □ 不明 28 □ その他（ ）
年数 月数 年数 月数
オーダー・指示出し、情報伝達過程に関する項目
1 □ オーダー・指示出し
2 □ 文書による指示受け 3 □ 口頭による指示受け 4 □ その他の指示受け 5 □ 文書による申し送り 6 □ 口頭による申し送り 7 □ その他の申し送り
8 □
その他の情報伝達過 程に関する場面
（ ）
M ヒヤリ･ハットの内容 1 □指示出し・指示受け・
情報伝達忘れ 2 □指示出し・情報伝達遅
延 3 □指示出し・情報伝達不
十分 4 □誤指示・情報伝達間
違い 5 □
指示出し・情報伝達の その他のエラー
（ ） 処方、与薬に関する項目
1 □ 与薬準備
2 □ 皮下・筋肉注射 3 □ 静脈注射 4 □ 動脈注射 5 □ 末梢静脈点滴 6 □ 中心静脈注射 7 □ 内服
8 □ 外用 9 □ 坐剤用 10 □ 吸入 11 □ 点鼻・点眼・点耳 12 □ その他の処方・与薬 に関する場面（ ）
1 □ 血液製剤 2 □ 麻薬 3 □ 抗腫瘍剤 4 □ 循環器用薬 5 □ 抗糖尿病薬 6 □ 抗不安剤
7 □ 睡眠導入剤 8 □ その他の薬剤（ ）
1 □ 処方量間違い 2 □ 過剰与薬 3 □ 過少与薬 4 □ 与薬時間・
日付間違い 5 □ 重複与薬 6 □ 禁忌薬剤の組合せ
7 □ 投与速度速すぎ 8 □ 投与速度遅すぎ 9 □その他の投与速度の
エラー（ ） 10 □ 患者間違い 11 □ 薬剤間違い 12 □ 単位間違い
13 □ 投与方法間違い 14 □ 無投薬 15 □処方・与薬のその他の エラー（ ） 2
当事者の職種経験年数
当事者の部署配属年数
資料４ ヒヤリ･ハット報告様式概要
項目 設定方法・選択コード及び記述欄
B
年数不明
当事者複数 月数不明
1 G
H
ヒヤリ・ハットの発生時間等に関する情報
C
A 発生月
1
2
発生曜日 発生曜日
患者の心身状態
（複数入力可）
0～19歳
1 2
D 発生場所
発生時間帯
患者に関する情報
患者複数 不明
60～79歳 80～150歳
発見者
当事者の職種
（複数入力可）
I
年数不明 当事者複数
ヒヤリ・ハットが発生した場面と内容に関する情報
当事者複数 月数不明
J
0～11ヶ月 0～100年
K
0～100年 0～11ヶ月
M ヒヤリ･ハットの内容 L
ヒヤリ･ハットが発生した 場面
40～59歳
オーダー・指示出し
与薬準備
処方・与薬
当事者複数 20～39歳
薬剤・製剤の種類
処方・与薬 L ヒヤリ･ハットが発生した
場面
情報伝達過程
オーダー・指示出し、情報伝達 過程に関する項目
財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止センター
資料４ ヒヤリ･ハット報告様式概要
項目 設定方法・選択コード及び記述欄
調剤・製剤管理等に関する項目 L ヒヤリ･ハットが発生した
場面 1 □ 内服薬調剤・管理 2 □ 注射薬調剤・管理 3 □ 血液製剤管理 4 □
その他調剤・製剤管理 等に関する場面
（ ） 1 □処方箋・注射箋監査
間違い 2 □ 秤量間違い調剤 3 □ 数量間違い調剤 4 □ 分包間違い調剤 5 □ 規格間違い調剤 6 □ 単位間違い調剤
7 □ 薬剤取り違え調剤 8 □ その他の調剤・
製剤間違い（ ） 9 □ 説明文書の取り違え 10 □ 交付患者間違い 11 □ 薬剤・製剤の
取り違え交付 12 □ 期限切れ製剤の交付
13 □ＡＢＯ型不適合製剤の
交付 14 □その他の不適合製剤 の交付（ ） 15 □
薬剤・血液製剤のその 他の交付エラー
（ ）
16 □ 異物混入 17 □ 細菌汚染 18 □ 破損 19 □ 混合間違い 20 □ その他の薬剤・血液
製剤管理（ ） 21 □薬袋・ボトルの記載間 違い
22 □ 薬袋入れ間違い
23 □ 薬物紛失 24 □調剤・製剤のその他の エラー（ ） 輸血に関する項目
L ヒヤリ･ハットが発生した
場面 1 □ 輸血検査 2 □ 放射線照射 3 □ 輸血実施 4 □その他の輸血に関す
る場面（ ）
輸血検査 1 □ 未実施 2 □ 検体取り違え 3 □ クロスマッチ間違い 4 □ 結果記入・
入力間違い 5 □輸血検査のその他の エラー（ ） 血液製剤への放射線
照射 6 □ 未実施・忘れ 7 □ 過剰照射
8 □ 患者取り違え輸血 9 □ 製剤取り違え輸血 10 □ 輸血のその他の エラー（ ） 診療、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置に関する項目
1 □ 開頭 2 □ 開胸 3 □ 開心 4 □ 開腹 5 □ 四肢 6 □ 鏡視下手術
7 □ その他の手術
（ ） 8 □ 術前準備 9 □ 術前処置 10 □ 術後処置 11 □その他の手術に関す る場面（ ）
12 □ 局所麻酔 13 □ 脊椎・硬膜外麻酔 14 □ 吸入麻酔 15 □ 静脈麻酔 16 □ 吸入麻酔＋静脈麻酔 17 □その他の麻酔に関す る場面（ ）
18 □ 経膣分娩 19 □ 帝王切開 20 □ 医学的人工流産 21 □
その他の出産・人工流 産に関する場面
（ ） 22 □ 血液浄化療法 23 □ IVR 24 □ 放射線治療 25 □ ペインクリニック
1 □ 患者取り違え 2 □ 部位取り違え 3 □ 医療材料取り違え 4 □診察・治療・処置等の その他の取り違え
（ ）
5 □ 方法（手技）の誤り 6 □ 未実施・忘れ
7 □ 中止・延期 8 □ 日程・時間の誤り 9 □ 順番の誤り 10 □ 不必要行為の実施 11 □ 消毒・
清潔操作の誤り 12 □ 患者体位の誤り
13 □ 誤飲 14 □ 誤嚥 15 □診察・治療等のその他 のエラー（ ）
1 □ 人工呼吸器 2 □ 酸素療法機器 3 □ 麻酔器 4 □ 人工心肺 5 □ 除細動器 6 □ IABP
7 □ ペースメーカー 8 □ 輸液・輸注ポンプ 9 □ 血液浄化用機器 10 □ インキュベーター 11 □ 内視鏡 12 □ 低圧持続吸引器
13 □ 心電図・
血圧モニター 14 □ パルスオキシメーター 15 □その他の医療用具（機 器）の使用・管理に関 する場面（ ） 医療・歯科医療用具
（機器）の誤操作 1 □ 組立 2 □ 条件設定間違い 3 □ 設定忘れ・
電源入れ忘れ 4 □ その他の誤操作
（ ）
5 □医療・歯科医療用具
（機器）の不適切使用 6 □医療・歯科医療用具
（機器）の誤作動 7 □医療・歯科医療用具
（機器）の故障 8 □医療・歯科医療用具
（機器）の修理ミス 9 □医療・歯科医療用具
（機器）の破損 10 □医療・歯科医療用具
（機器）の点検管理ミ ス 11 その他の医療・歯科医
療用具（機器）の使 用・管理エラー（ ） ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
1 □ 中心静脈ライン 2 □ 末梢動脈ライン 3 □ 動脈ライン 4 □ 気管チューブ 5 □ 気管カニューレ 6 □ 栄養チューブ
（NG・ED）
7 □ 尿道カテーテル 8 □ 胸腔ドレーン 9 □ 腹腔ドレーン 10 □ 脳室・脳槽ドレーン 11 □ 皮下持続吸引
ドレーン 12 □ 硬膜外カテーテル
13 □ 血液浄化用
カテーテル・回路 14 □ 三方活栓 15 □
その他のドレーン・
チューブ類の使用・管 理に関する場面
（ ）
1 □ 点滴漏れ 2 □ 自己抜去 3 □ 自然抜去 4 □ 接続はずれ 5 □ 未接続 6 □ 閉塞
7 □ 破損・切断 8 □ 接続間違い 9 □ 三方活栓操作間違い 10 □ ルートクランプエラー 11 □ 空気混入 12 □
ドレーン・チューブ類の 使用・管理に関するその 他のエラー（ ） 歯科医療用具（機器）・材料の使用・管理に関する項目
L ヒヤリ･ハットが発生した
場面 1 □ 歯科用回転研削器具 2 □ 歯科用根管
治療用器具 3 □ 歯科補綴物・充填物 4 □
その他の歯科医療用具
（機器・材料の使用・管理 に関する場面）（ ） 医療・歯科医療用具
（機器）の誤操作 1 □ 組み立て 2 □ 条件設定間違い 3 □ 設定忘れ・
電源入れ忘れ 4 □ その他の誤操作
（ ）
5 □医療・歯科医療用具
（機器）の不適切使用 6 □医療・歯科医療用具
（機器）の誤作動 7 □医療・歯科医療用具
（機器）の故障 8 □医療・歯科医療用具
（機器）の修理ミス 9 □医療・歯科医療用具
（機器）の破損 10 □医療・歯科医療用具
（機器）の点検管理ミ ス その他の医療・歯科医
L ヒヤリ･ハットが発生した 場面 ヒヤリ･ハットの内容 M
ヒヤリ･ハットが発生した 場面
M ヒヤリ･ハットの内容
ヒヤリ･ハットの内容 M
M
ヒヤリ･ハットの内容 M
L ヒヤリ･ハットが発生した 場面
M ヒヤリ･ハットの内容
医療用具（機器）の使用・
管理 手術 輸血
診療、手術、麻酔、出産、
その他の治療、処置
医療用具（機器）の使用・
管理 輸血
麻酔
出産・人工流産 調剤・製剤管理等
調剤・製剤管理等
薬剤・血液製剤管理
ドレーン・チューブ類の使用・管 理
ドレーン・チューブ類の使用・管 理
歯科医療用具（機器）・
材料の使用・管理 医療用具（機器）の使用・管理に関する項目
その他の治療 ヒヤリ･ハットの内容