テ ー マ

別 記 述 情 報 件 数

（報告書掲載件数） (9) （0）

（注１）記述情報として収集する事例の内容やテーマに関しては１０～１１頁参照。

（注２）第１回～１４回のヒヤリ・ハット事例収集に関しては４～５頁参照。

Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況

平成１６年度より開始した本事業において、医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例 情報をいずれも収集している

。平成１７年度には個別のテーマに関する医療事故情 報とヒヤリ・ハット事例情報とを併せて総合的に検討する体制を整え分析を行ってい るところである。以下に個別のテーマの分析の概況や検討状況を述べる。

１ 概況

１） 分析対象とするテーマの選定状況

分析の対象となるテーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影響度、

④防止可能性・回避可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選 定している。

平成１６年度に「手術等における異物残存」 、 「医療機器の使用に関する事故」を 分析テーマとして選定した。その後、平成１７年度に「薬剤に関連した医療事故」 、

「医療処置に関連した事故」を分析対象テーマに追加し、現在も引き続き分析に取 り組んでいるところである。

２）分析対象とする情報

当該事業において報告された医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例情報のうち、

対象とするテーマに関連する情報を抽出し、分析の対象とした。ヒヤリ・ハット事 例情報収集においては、引き続き個別分析班がテーマとして扱う事象に関連するテ ーマを設定し、記述情報を収集している。

３）分析体制

医療安全に関わる医療専門職、安全管理の専門家など多様な医療職種の専門家で 構成される分析班において、月に１～２回の頻度で全ての事故事例を参照し、事故 事例全体の概要を把握し分析の方向性を検討している。

また、個別に設置された分析班が、事例の集積の程度に応じ月に１～２回の頻度 で分析を行っている。

これまでの個別テーマに加え、今期より「ヒヤリ・ハット重要事例データベース 作成のために検討班」を設けた。

（注）４～１３頁に詳述。

４）事故事例に対する追加調査

分析班において、医療機関から報告された事例の記述内容に対し分析するうえで、

周辺情報を含めてさらに詳細な事実関係を把握する必要があると判断される事例に 関しては、追加情報の収集のため事例をご報告いただいた各医療機関へ文書等によ る問い合わせや、訪問調査を行っている。追加情報の内容は、分析班会議の資料と して活用している。

医療機関への訪問調査は、平成１７年１０月１日から同年１２月３１日までに６

件実施した。

２ 個別のテーマの検討状況

１） 手術における異物残存

（１）分析の現況

平成１７年１０月１日から同年１２月３１日までに、新たに報告のあった手術に おける異物残存に関する医療事故事例は９件であった（図表Ⅲ-１） 。

異物の残存が発見された事例を、第２回報告書

に示した異物残存の場面の分 類にあてはめると、 「手術中～帰室まで」１件、 「帰室～退院まで」６件、 「退院後」

２件であった（図表Ⅲ-２、Ⅲ-３）。また、異物残存の原因はいずれも手術中に発 生しており、その内訳は、手術中に物品のカウントを行っていたが残存が発見され なかったものが３件、カウントが合わず検索したが発見に至らず残存したものが２ 件、カウントをすることになっていなかったものが２件となっている。また、過去 に行った手術による異物残存の発見事例では、いずれもＸ線フィルムに写る鋼線の 織り込まれていないＸ線透過型のガーゼが使用されていた。手術の手技中に残存が 確認された１事例を除く８事例は、最終的にＸ線撮影によって異物の存在を確認し ている。このうち２事例は手術室内で撮影を行っていたが、その時点で発見されて おらず、帰室後に再確認したりＸ線撮影を行ったりして発見されている。

第２回報告書で指摘したとおり、Ｘ線撮影は異物残存の発見の契機となるが、撮 影条件や状況によってはＸ線撮影だけでは異物残存が確認できない事例や確認が 困難な事例があることや物品のカウントについても同様であることに留意する必 要がある。

本報告書では、これまでに参加登録医療機関からご提供いただいた異物残存に関 するＸ線写真で、臨床や医学教育の現場において参考になると考えられるものを掲 載した（５６頁以降参照）。また、第１５回、第１６回ヒヤリ・ハット収集・分析・

提供事業で収集された当該テーマに関する記述情報７１件を６６頁以降に掲載し ている（図表Ⅲ-４） 。

分析班では引き続き、

①物品をできるだけ残存させない方法

②残存してしまった物品を手術終了前に発見する方法 に関する検討を行っているところである。

また、当事業に参加している医療機関へのアンケート調査、関係学会、関連業界 団体に対するヒアリング等を行い、より安全で確実かつ医療機関において実施可能 な現実的な対策の検討を引き続き行うこととしている。

（注）医療事故情報収集等事業 第２回報告書 ２４～３２頁参照。

図表Ⅲ-１ 異物残存に関する医療事故事例報告の内訳

報告件数

残存した異物 平成１７年