の「指針」
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授 日本医師会介護保険委員会副委員長 高木安雄 日医介護保険委員会副委員長として、在宅医療 について、はじめ、介護保険の創設を契機に、診 療所・在宅医療をどうしていくかということで、
日医介護保険委員会の場で検討してきた。日医の 指針についてどのようなものを作るかと、協力し てきたので説明する。今回の研修会の目的と、今
平成 21 年度 平成 21 年度
在宅医療支援のための医師研修会 在宅医療支援のための医師研修会
と き 平成 22 年 3 月 28 日（日）9：30 〜 16：55 と き 平成 22 年 3 月 28 日（日）9：30 〜 16：55 ところ 日本医師会館大講堂
ところ 日本医師会館大講堂
報告 : 常任理事 西村 公一 常任理事 弘山 直滋 理事 河村 康明
後の方向をお話しできればと思っている。
4 月からの診療報酬改定は、外来に関しては、
厳しい改定だと思っているが、在宅医療・地域連 携の関連に関しては、いくつか新しい芽を作り、
病院の退院等調整に関してもケアマネジメントの 大切さのための点数を作っている。そういう点で は、厳しい中でも在宅医療・地域連携に関しては、
いくつかの新しい評価の点数ができたということ は是非ご留意いただきたいと思っている。
介護保険は、2000 年にできたが、戦後の高齢 者の医療及び介護の歴史を振り返ってみると、福 祉から保険へという流れである。1950 年、生活 保護の中でいわゆる養老院が作られ、次に、老人 福祉が一番最後に立ち上がり、老人医療費無料化、
介護保険制度へと続く。ある意味では、医療の中 で高齢者の福祉的な部分を担ってきた。その反省 から、老人保健制度・介護保険制度を新しい流れ として解決しようとしている。
2000 年の介護保険制度創設の目的は、保険を 軸に解決しようということで、①国民皆で支える 仕組み、②社会保険方式で給付と負担の関係が理 解できる、③さらに従来の縦割り制度を保健医療 サービス・福祉サービスを統合的に受け入れられ るように再編成、④介護を軸に医療保険から切り 離して社会保障構造改革の皮切りとした。さらに、
2008 年後期高齢者医療制度を創設したが、残念な がら上手くいってなくて、今、見直しの時期にある。
現在、底流として、現金給付の問題・家族の介 護の問題が残っているのではあるが、介護保険制 度の特徴・課題として、①保険原理による高齢者 の保険料負担、②ゲートキーパーをきっちりして、
要介護認定による現物給付を行う、③これが、介 護保険の一番大きな意味で、介護の始まりが主治 医意見書、終わりが死亡診断書で、この間が長い が、それをみていくのが、かかりつけ医師の管理 による主治医意見書制度と身体的項目の要介護認 定で行われる、④保険者（市町村）による負担と サービス、⑤ケアプランの作成、⑥「社会化」に よる費用増加などの特徴をもって、介護保険はス タートした。
高齢者医療・介護をとりまく課題
医療偏重の高齢者ケアが作られ、その結果、在
宅での死亡率が減少した。介護保険制度によって、
高齢者の入院割合が低下し、1973 年の老人医療 費無料化で、入院・医療が増加し、2000 年の介 護保険制度創設で、介護施設が増加している。
高齢者のための住宅整備が始まったが、施設・
在宅の中間的住居の整備が遅れているが、現在、
医療施設から軽費老人ホーム・有料老人ホームな どへの転換が始まったところである。
場所別の死亡数年次推移は、1973 年の老人医 療費無料化で在宅死亡が急激に減少した。また、
病院での死亡に比し、在宅死は 13.9％にすぎず、
ナーシングホームなどの施設は、デンマーク、ス ウェーデンで 30％以上あるのに比して、高齢者 の住宅整備は、2.4％にしかない。この意味では 高齢者にふさわしい住まいを考えていくことが次 の課題となっている。
医療・介護におけるチームケアのあり方
医療専門職（医師・看護師等）と社会福祉専 門職（社会福祉士・介護福祉士）の連携による全 人的ケアの実現が重要であるが、本人の意向は無 視できず、一番の専門家は当事者であるという視 点を忘れてはならない。Life を生命又は生活又は 人生のいずれと解釈するか、この重層的構造をそ れぞれの専門職の異なる視点で広くとらえていく 必要がある。
日本医師会は、かかりつけ医機能の充実のた めの在宅医療・介護に関する指針（2007 年 1 月）
を作成した。
将来ビジョンは、
1. 尊厳と安心を創造する医療 2. 暮らしを支援する医療
3. 地域の中で健やかな老いを支える医療 の 3 つのビジョンを示し、具体的提言を 7 項 目にまとめた。
1. 高齢者の尊厳の具現化に取り組もう。
2. 病状に応じた適切な医療提供、あるいは橋 渡しをも担い、利用者の安心を創造しよう。
3. 高齢者の医療・介護のサービス提供によっ て、生活機能の維持・改善に努めよう。
4. 多職種連携によるケアマネジメントに参加 しよう。
5. 住まい・居宅（多様な施設）と連携しよう。
6. 壮年期・高齢期にわたっての健康管理・予 防に係っていこう。
7. 高齢者が安心して暮らせる地域づくり、地 域ケア体制整備に努めよう。
それらをふまえて、2008 年 3 月に介護保険委 員会としての答申をわかり易くまとめた。2010 年 3 月に、さらに介護保険委員会の答申がまと まったが、2 年後の医療・介護の同時改定に向け た提言をする形になっているので、理解をお願い したい。
まとめ
・地域医師会の責務として、医師の意識改革と団 結が必要で、医療・介護の協働する地域ケア体制 整備が必要である。
・患者の住み慣れた地域での生活を支えるために、
切れ目のない医療連携が必要である。
・切れ目のない医療連携は、ケアカンファレンス で実現できる。
[ 報告：理事 河村 康明 ]
在宅医療に必要な基礎知識 〜高齢者の病態と治療〜
杏林大学医学部高齢医学准教授 神﨑恒一 日本医科大学附属病院老年内科准教授 中野博司 高齢者の症状・疾患の特徴として、①多病性、
②非定型性、③精神・神経症状が出現し易い、④ 慢性化し易い、⑤個人差が大きい、⑥恒常性維持 機能の易破綻性、⑦合併症の併発、⑧薬物副作用 が出現し易い、⑨社会の影響が出易い、が挙げら れる。
高齢者に出現頻度の高い老年症候群として、① 失神、②頭痛、③不眠、④めまい、⑤便秘、⑥脱 水、⑦浮腫、⑧誤嚥、⑨低栄養、を挙げ、それぞ れの病態と鑑別診断に必要な検査について解説が あった。
医療・看護・介護において多職種連携を進め る上で、総合的機能評価の重要性を訴え、疾患評 価だけでなく、個別性を重視したケアを提供する ために、①日常生活活動度：基本的 ADL 、②家 庭での生活手段の自立：手段的 ADL 、③物忘れ、
認知症の程度：MMSE 、HDS − R 、④行動異常 の程度：認知症の行動異常の尺度、⑤抑鬱など気
分障害、意欲：GDS15 、vitality index 、⑥家族 の介護能力、介護負担、：Zarit 負担尺度、⑦在宅 環境、などを総合的に評価する必要がある。
廃用症候群を予防することと早期リハビリテー ションの必要性について触れ、医学的リハビリ テーションの開始は、早ければ早いほど良い。一 般に、高齢者にはより長い訓練期間が必要となる。
ただし、リハビリテーションが漫然と長期化する と、訓練そのものが目的化し、病院や療法士への 依存を生じ、かえって自宅での生活基盤を喪失し かねないので、現実的な時間枠を設けた上で、実 現可能性の高いゴールを設定することが特に重要 であり、ゴールの定期的な見直しも不可欠である。
高齢者の薬物療法について、高齢者は多くの疾 患をもっていることが多い。例えば、糖尿病、心 房細動、骨粗鬆症、過活動膀胱、白内障を合併し ている患者が認知症になった場合、臓器別管理を するよりも一元管理している方が、処方変更も容 易であり、一元管理の重要性を強調した。
薬物有害事象については、75 歳以上で 15% 以 上と若年者に比べて増加している。高齢者の薬物 有害事象の特徴として、①重症例が多い（医原性 疾患）、②多臓器障害を引き起こす、③長期入院 の原因となる、が挙げられ、症状があれば内服薬 をチェックするという姿勢が大事である。薬物動 態から見た対処法として、①最大血中濃度の増加 については投与量を減らす、②半減期の延長につ いては投与回数を減らす、③臓器機能（腎、肝）
の測定、④血中濃度の測定。全般的には少量投与 から開始する、ということが勧められる。薬剤を 減らすための対処法として、①薬効が確立してい るか、②訴える症状すべてに処方していないか、
③慢性疾患に観察期間を設けているか、④与薬適 応の優先順位を考えているか、⑤薬物療法以外の 手段はないか等を考えてみる必要がある。
「高齢者に対して特に慎重な投与を要する薬物 のリスト」（日本老年学会、2005）については、
日本老年学会のホームページからみることができ る。
[ 報告：常任理事 弘山 直滋 ]