回研修会 回研修会

た。前全 5 回の研修会は山口県医師会 6 階会議 室で開催されたが、今回は本研修会が藤宮教授全 6 回の最後の研修会となるため、山口県医師会会 長木下先生のご高配で、ホテルで研修会を行い、

その後懇親会を行うことになったのである。本報 告はこの研修会の報告である。

【はじめに】

山口県医師会警察医会の設立の目的の一つに

「死体検案に際して必要な基礎知識の習得」がある。

本会天野会長が唱える、「医師であればいつなん どきでも死体検案に際して困らない、自信をもっ て死体検案ができる体制作り」は目的の一つを具 体的に表したものである。そのために山口大学医 学部法医学教室の藤宮龍也教授に、最低限知って おかねばならない法医学の基礎を中心に全 6 回 の講演をいただく計画を立てた。

全 6 回のタイトルは 1. 死体検案と死体現象論 2. 損傷論 1：生活反応

3. 損傷論 2：頭部外傷、交通事故 4. 窒息論

5. 異常環境、嬰児、中毒

6. 内因性急死（突然死）と死体検案書

である。今回は、6. 内因性急死（突然死）と死 体検案書について藤宮教授よりご講演をいただい た。

【研修会内容】

講演「死体検案とは」 その 6

―内因性急死（突然死）と死体検案書等―

山口大学大学院医学系研究科  法医・生体浸襲解析医学分野 

（法医学教室）教授 藤宮龍也先生

座長は山口県医師会警察医会天野会長が務め た。まず座長より藤宮教授のご紹介があった。

（紹介略）

講演・本文監修：山口大学大学院医学系研究科

        法医・生体浸襲解析医学分野（法医学教室）

        教授 藤宮龍也先生

報告：萩市医師会 山口県医師会警察医会副会長 松井 健

山口県医師会警察医会第 6 回研修会 山口県医師会警察医会第 6 回研修会

と き 平成 22 年 1 月 23 日（土）

と き 平成 22 年 1 月 23 日（土）

ところ ホテルニュータナカ 2F 平安の間 ( 山口市湯田温泉 ) ところ ホテルニュータナカ 2F 平安の間 ( 山口市湯田温泉 )

内因性急死というと教科書的には系統別の話 になるが、それだとほとんど皆様ご存知なので、

嗜好を変えて紹介する。

法医学というと通常外因死を思い浮かべるかも しれないが、内因死が結構多い。内因死なのであろ うが外因死の可能性がある場合、あるいは死因が分 からない場合には解剖に回される。

統計では、明確な内因死は 84％で、異状死体 として届けられるのが 16％である。この異状死 体の内の半分（8％）は内因死である。それから、

災害死、自殺、他殺の順番となる。

他殺は全体の 0.1％であり、症例的にはほとん どないのが実際である。法医学は他殺のみを対象 にしているのではないことが、これでよく分かっ てもらえると思う。

内因性急死の内訳は、心・血管系が 55％で最 も多く、脳血管系が 23％、以下、呼吸器系、消化 器系、青壮年急死、SIDS 、その他不詳の順番である。

一方、死因順位でみると、第一位は悪性腫瘍 であるが、悪性腫瘍が法医学の対象になる頻度は 少ない。

内因性急死の定義は、予期せぬ突然の内因死

で、発症後 24 時間以内の内因性死亡である。

異状死体の内因死の約 2/3 が循環器系・脳血管 疾患である。内因性急死は男性に多く、50 歳代にピー クがある。一方、女性は自宅で亡くなっていること が多く、80 歳代にピークがある。発症後 1 時間以 内の死亡が 84％で、1/3 は就眠中である。

内因性突然死の原因はストレスが多い。肉体 的激動や精神的興奮、他人から暴行を受けている 最中に急死することがある。

自分は最近このような症例を経験した。親子 喧嘩中に父親が心筋梗塞で亡くなった症例であ る。これ自体は病死になる。ストレスは誘引にな るが、これが因果関係があるかどうか鑑定する必 要がある。

死因決定のキーポイントは、身体所見、検査 所見はもちろんであるが、現場状況、病歴、予兆 の有無が重要である。現場状況や病歴に関する ことを現場で調査してくれるのが警察である。世 の中の人は警察がいなくても死因決定が可能だと 思っているが、現場状況や病歴で判断可能なこと もある。しかし、解剖しても困難な事例がある。

したがって、警察の検視官や医師が共同で検死を 行わないと誤診率は高くなるのである。判断がつ かない時は、解剖が必要である。

「Anderson Pathology」という病理学の本に非 常に分かりやすい突然死の分類が出ているので提 示する。これによると、内因性疾患を Class Ⅰか ら Class Ⅴに分類する。

Class Ⅰは、病理解剖をすると死因がすぐさま 分かるもの、例えば大動脈解離やくも膜下出血の ようなものが該当する。

Class Ⅱは、慢性的な病理所見があって、死 に至るまでの経過が分かっているもの、例えば 虚血性心疾患や肝硬変、癌の末期が該当する。

「Anderson Pathology」では 90％がこのクラスに 分類されるとあるが、自分の個人的な経験では大 体 2/3 位ではないかと思う。

Class Ⅲは、中等度の病理所見があって、病歴・

現場所見が軽度であるもの、典型的には老衰が該 当する。老衰死の症例は解剖を行っても率直に言っ て分からないことが多いが、経過からそれなりに 判断するしかない。虚血性心疾患がベースにある ような症例では虚血性心不全にすることもある。

Class Ⅳは、病理所見が乏しく、病歴は軽度で あるものをいう。例えばてんかんや不整脈、急性 心機能不全等で亡くなった症例は、解剖しても所 見としては分からないことが多い。むしろ、病理 所見がないのが特徴である。このクラスでは除外 診断と経験則が重要になる。

Class Ⅴは SIDS が典型的であるが、乏しい病 理所見、病歴・現場状況も少ないものをいう。よ く分からない突然死というのが実際に存在するの である。青壮年急死症候群、いわゆる「ぽっくり病」

であるが、山口県内でも毎年何人かみられる。こ のクラスは解剖しても分からないことが多いが、

それでは解剖しなくても良いかと言われれば解剖 しないと分からないこともあるので、解剖を行い、

除外診断を行い初めて「ぽっくり病」と診断がつ くのである。

Class Ⅰである。このクラスは致死的病理所見 がある。このクラスは特徴的な病理所見があるの で CT 検査（いわゆる Autopsy imaging (Ai)）が 有効である。ここで注意しなくてはならないのは、

CT 検査を行ったら何でも分かるという幻想があ る。「Anderson Pathology」では突然死の 5％位 と言われている。CT 検査をしても慢性的な病変 や軽微な病変は画像上確認できても、死因が分か らないことは多い。マスコミ等ではこの Ai を行っ たらほとんどすべてが分かるというように言われ ているが、病歴、現場周辺状況、中毒検査等、経 験則、除外診断ではじめて分かることもあるので、

あまり Ai にとらわれないようにすることが重要 である。

突然死（発症 1 時間以内）を来す主な疾患と しては、心疾患が大半を占め、内訳としては致死 性不整脈、冠動脈疾患、心筋症、心筋炎、弁膜症、

先天性心疾患がある。その他、動脈瘤破裂や解離 性大動脈瘤などの大血管疾患、呼吸器系、腹部・

消化管疾患、中枢神経疾患、原因不明の突然死が ある。

症例提示 72 歳、女性。自宅でうつ伏せになっ て死亡しているのを発見された。外部身体所見は 異常を認めなかった。脳は表面的には異常所見は ないが、脳の割面を視てみると橋の出血が認めら れた。ここで始めて死因が特定できた。この症例 は CT 検査を施行すれば診断できた可能性はある が、橋は骨の影響で CT 検査で解りづらいことが あるので困難であったかもしれない。このような 事例もある。

症例提示 52 歳、男性。県内のホテルで異常行 動をとっていて、その後死亡しているのを発見さ れた。先程の症例と同じく橋出血であるが、本症 例は血液が表面に漏れている。これ位の出血なら ば CT 検査で診断できた可能性は高い。

症例提示 腐乱死体であるが、解剖すると大動脈 瘤破裂による心タンポナーデを起こしていた。解 剖が非常に有効であった症例である。

症例提示 87 歳、男性。医療機関にかかったこ とがほとんどなかったようである。独居で死亡し ているのを発見された。解剖してみると、胃にボー ルマンⅢ型の胃癌を認めた。胃癌に関連した死亡 と診断した。

症例提示 生後 3 か月、男児。第 1 病日の午後 8 時頃、40 度の熱を出し、第 2 病日に小児科医 院を受診し風邪と診断を受けて帰宅した。その後、

熱は下がった。午後 7 時 30 分頃、ミルク 160cc を与え、坐薬を挿入して布団に仰向けで寝かせた。

午後 10 時頃、母親が添え寝をした。第 3 病日午 前 2 時頃、母親が偶然目を覚まし子どもを見た ら息をしていなかった。救急車で病院搬送するも 心肺停止状態であった。死因が不明なため司法解 剖となった。

解剖してみると肺には軽度の気管支肺炎と心 外膜炎が認められた。副腎に出血が認められた。

脳は化膿性髄膜炎が認められた。髄膜炎と副腎出 血というと、Waterhouse-Friderichsen 症候群で ある。この病気は 1 日、2 日の急性の経過で死に 至るので児の経過と合致する。自分も何年かに 1 回は経験するのであるが、診断がついても救命が 困難な疾患である。家族には、死因がこのように 稀な疾患であったことを説明し理解を得た。

以上で Class Ⅰの説明を終わるが、このクラス は病理学所見が非常にはっきりしており解剖が有 効である。ただ、自分の経験ではこのクラスは頻 度が少ない。

Class Ⅱは慢性的な病理所見を認め、有意な病歴 や現場状況もあるが、決定的な所見が乏しく、急 性の所見がないものをいう。虚血性心疾患が典型 例といえる。その他、肝硬変もそうである。肝硬 変があって肝不全で死亡する時はおそらく黄疸の 出現を認めているであろうが、黄疸はないような 症例が該当する。どうしてこの日に肝硬変で死亡 したのかが分からない、このような症例が Class Ⅱ である。特徴的な病歴があって、現場の状況も矛 盾がない。Ai を行えば肝硬変が認められるだろう。

それでは、これ位の程度の肝硬変があればだれで も死亡するのかと言われれば、そうとも言えない。

やはり、検死経験からみて病死でも矛盾はないだ ろうと判断できて初めて診断できるのである。

Class Ⅱは生活習慣病を有することが多い。ス ライドに生活習慣病 12 疾患が出ているので見 てほしい。

症例提示 44 歳、男性。夕方、ゴルフ中に気分 が悪いと言い、一人帰宅の途についた。普通乗用