在宅医療と介護の連携

［現況］

○ 現在、県内では、療養が必要な方については、在宅療養支援診療所等の開業医 による訪問診療や、訪問看護ステーション等による訪問看護等の医療サービスが、

介護が必要な方については、介護サービス事業所による訪問介護や通所介護等の 介護サービスが提供されていますが、高齢者が介護や療養が必要な状態になって も、安心して住み慣れた地域で生活を継続することができるよう、医療・介護・

福祉サービスが連携し、高齢者を地域全体で見守り、支える体制を作る必要があ ります。

○ 疾病を抱えても、住み慣れた生活の場で療養しながら、自分らしい生活を続け るためには、住民に身近な地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括 的・継続的な在宅医療・介護の提供を行うことが必要であり、今後は介護保険法 の中の地域支援事業の包括的支援事業として、市町村が主体となって在宅医療・

介護連携体制を推進することとなります。

○ また、平成28(2016)年10月に策定された地域医療構想によって、今後、病床機 能の分化・連携が推進されていくこととなることから、県は転換等による在宅医 療・介護サービスの受け皿について整理するとともに、広域的・専門的に市町村 を支援していく必要があります。

［基本的方向］

１ 地域における在宅医療・介護連携体制の構築

○ 住民に身近な市町村レベルの地域の実情に応じた連携体制の構築を支援するた め、市町村単位では対応が困難な広域的調整、専門的支援等の支援を行います。

○ 多職種協働による個別事例等の検討を行う自立支援型・地域ケア個別会議の推 進や多職種協働に関する理解を図り、多職種による連携を推進します。

２ 在宅医療・介護提供体制の構築

(1) 医療・介護サービスの切れ目のない提供

○ 入院医療から住み慣れた地域での在宅療養への円滑な移行ができるよう、地域 における在宅医療・介護連携体制の構築を支援するとともに、二次医療圏域での 退院支援ルールの策定及び策定後の効果測定や改善等を支援します。また、圏域 を越えた連携の推進にも努めます。

や退 院調 整をする 看護師等が中心と なり、「かかりつ け医」や「地域の薬局 （か かり つけ 薬局）」 への情報提供や地域 包括支援センタ ー・居宅介護支援事業 所等 の介護・福祉分野との連携を図り、入院と在宅生活の支援がスムーズに移行でき るよう体制整備に努めます。

○ 市町村や各地域に設置された医療介護連携協議会が取り組む「在宅医療・介護 連携推進事業」がより充実したものとなるよう情報交換会の開催やＩＣＴの導入 支援に取り組みます。

また、県医師会や郡市医師会が取り組む在宅医療提供体制の構築に向けた取組 を支援します。

○ 関 係 機 関 の 多 職 種 の 連 携 に よ り 、 在 宅 で 必 要 な 医 療 ・ 介 護 ・ 福 祉 サ ー ビ ス の 総合的・効率的な提供を目指します。

(2） 在宅医療・介護サービスの充実

○ 医療と介護をつなぐ役割を担う訪問看護ステーションについては、在宅医療と 介護の連携促進、地域包括ケアシステムを構築するための社会資源の基盤となる ことから、県内全域での体制整備を図ります。

○ 在宅において医療と介護の両方を必要とする高齢者の自立支援のため、介護支 援専門員（ケアマネジャー）が医療との連携を図り、医療系サービス及び福祉系 サービスを適切に居宅サービス計画（ケアプラン）に位置付けることを支援しま す。

○ 平成24年４月に地域密着型サービスとして創設された定期巡回・随時対応型訪 問介護看護（定期巡回・随時対応サービス）や看護小規模多機能型居宅介護（複 合型サービス：小規模多機能型居宅介護と訪問看護の組合せ）は、介護と看護の 一体的な提供を行うもので、医療・看護ニーズの高い方への対応も期待できるた め、市町村や事業者と連携しながら普及を促進します。

３ 在宅医療・介護を支える人材の育成

○ 患者・家族からの医療相談を受けたり、退院調整を行う医療ソーシャルワーカ ーや看護師、訪問看護を行う看護師、居宅サービス計画（ケアプラン）を策定す る介 護支 援専門員 （ケアマネジャー）、介護サービス を提供する介護従事者 、訪 問薬剤管理を行う薬剤師等に対する研修等により在宅療養を支える人材の育成と 資質向上に努めます。

○ 人材の育成にあたっては、県医師会、県看護協会、県理学療法士会、県作業療 法士会、県言語聴覚士会、県栄養士会、県歯科医師会、県歯科衛生士会、県薬剤

師会、県介護支援専門員協議会等の専門職団体と緊密に連携し、相互に連携でき る研修プログラムの策定及び各圏域での研修の実施等に努めます。

○ また、宮崎大学医学部が中心となって取り組んでいる多職種連携（ＩＰＥ）教 育にも積極的に参加し、将来を担う医療・介護・福祉系学校の学生に対し、連携 の重要性の理解促進に努めます。