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弓削商船高等専門学校
・
大島商船高等専門学校
「学力検査による選抜」
合紙②
（別添－８）
「推薦による選抜」の受検の有無 有 ・ 無
本 人
ふりがな 生 年 月 日 性 別
氏 名 平成 年 月 日生 男・女
ふりがな
住 所 〒 － TEL － － ふりがな
在 籍
（出 身）
学 校
都道府県 立 学校 平成 年 月 卒業 ・ 卒業見込み TEL － －
保 護 者
ふりがな 本人との
氏 名 続 柄 ふりがな 現 住 所
〒 － TEL － － 受検番号 ※
志望校（学科） 受検地
第１志望 広島商船高等専門学校（商船学科） 本校（広島）
東 京・大 阪 岡 山・福 山 広島市・福 岡 札 幌・竹 原 呉 ・三 次
東広島 第２志望
弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
第３志望
弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
【記入上の注意】
１．※印欄を除き，すべて志願者が記入してください。
２．黒のボールペンを使用し，文字は楷書で記入してください。
３．第２志望校（学科）は，弓削商船高専（商船学科），大島商船高専（商船学科）のいずれかに○を付してください。
４．第３志望校（学科）は，弓削商船高専（商船学科），大島商船高専（商船学科）のいずれかに○を付してください。
ただし，第３志望校（学科）を希望しない場合は，斜線を入れてください。空白の場合は，第３志望校（学科）を希望し ないものとして取扱います。
５．希望する受検地を○で囲んでください。
６．保護者の現住所欄は，本人と同じ場合，「同上」でかまいません。
平成３０年度
広島商船高等専門学校・弓削商船高等専門学校・大島商船高等専門学校 商船学科複数校志望受検制度
入 学 願 書
入寮希望の 有 無 第１志望校 有 ・ 無 第２志望校 有 ・ 無 第３志望校 有 ・ 無
振込済証明書貼付台紙
・この台紙に「振込済証明書」を貼り付けてください。
・取扱店収納印のないものは無効ですので，必ず確認してください。
・郵便局（ゆうちょ銀行）から振り込んだ者は，「振替払出請求書預金口座振替による振込受付書」を貼り付けてください。 （切りはなさないこと）
裏面の受検者心得をよく読んでください。
【記入上の注意】
１．※印は記入しないでください。
２．該当する事項は○で囲んでください。
３． 黒のボールペンを使用し，文字は楷書で記入してください。
４． 第２志望校は，弓削商船高専，大島商船高専のいずれかに○
を付してください。
５． 第３志望校は，弓削商船高専，大島商船高専のいずれかに○
を付してください。
ただし， 第３志望校 （学科） を希望しない場合は，斜線を入れて ください。空白の場合は，第３志望校（学科）を希望しないも のとして取扱います。
６． 希望する受検地を○で囲んでください。
平成３０年度
広島商船高等専門学校・弓削商船高等専門学校
・大島商船高等専門学校
商船学科複数校志望受検制度 入学志願者
受 検 票
受検番号 ※
受 検 地 本校（広島）・東京・大阪・岡山・
福山・広島市・福岡・札幌・竹原・
呉・三次・東広島 第１志望 志望校（学科）
広島商船高等専門学校（商船学科）
第２志望 弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
第３志望 弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
氏名
平成 年 月 日生
男・女
検 査 日 時
学 力 に よ る 選 抜
２月18日
（日）
検査科目 時 間 理 科 9：30 ～ 10：20 英 語 10：40 ～ 11：30 数 学 11：50 ～ 12：40 国 語 13：30 ～ 14：20 社 会 14：40 ～ 15：30
【記入上の注意】
１．※印は記入しないでください。
２．該当する事項は○で囲んでください。
３． 黒のボールペンを使用し，文字は楷書で記入してください。
４． 第２志望校は，弓削商船高専，大島商船高専のいずれかに
○を付してください。
５． 第３志望校は，弓削商船高専，大島商船高専のいずれかに
○を付してください。
ただし， 第３志望校 （学科） を希望しない場合は， 斜線を入れて ください。空白の場合は，第３志望校（学科）を希望しないも のとして取扱います。
６． 希望する受検地を○で囲んでください。
平成３０年度
広島商船高等専門学校・弓削商船高等専門学校
・大島商船高等専門学校
商船学科複数校志望受検制度 入学志願者