広島商船高等専門学校
志望学科は「商船」，「電子制御」，「流通情報」と記入してください。 志 望 学 科
推薦による 志望
特別・ 一般
学力検査による志望
第１志望
第２志望
第３志望
・この台紙に「振込済証明書」を貼り付けてください。
・取扱店収納印のないものは無効ですので，必ず確認してください。
・郵便局（ゆうちょ銀行）から振り込んだ者は，「振替払出請求書預金口座振替による振込受付書」を貼り付けてください。 （切りはなさないこと）
振込済証明書貼付台紙
切りはなしてください
※印は記入しないでください。
該当する事項は○で囲んでください。 ※印は記入しないでください。
該当する事項は○で囲んでください。
（ 切 り は な さ な い こ と ） 検 査 時 間 割 表
推 薦 に よ る 選 抜 月 日 項目 時 間 １月20日（土） 面 接 10：00 ～
学 力 検 査 に よ る 選 抜 月 日 科目 時 間
2月18日（日）
理 科 9：30～10：20 英 語 10：40～11：30 数 学 11：50～12：40 国 語 13：30～14：20 社 会 14：40～15：30 裏面の「受検者心得」をよく読んでください。
受検地 受検番号
※
ふりがな 氏名 男・女性 別
写 真 貼 付 欄
１．写真は正面上半 身，無帽，無背景
（たて4cm×よこ3cm）
3 ヶ月以内に撮 影したもの ２．写真の裏に氏名
を明記してくだ さい。
３．全体に貼りつけ てください。
受 検 者 心 得
Ⅰ 推薦による選抜
１．午前９時３０分までに受付を完了してください。
２．受付で受検票を提示して，指示を受けてくださ い。
Ⅱ 学力検査による選抜
１．午前９時までに検査場に集合してください。
２．試験開始後２０分までの遅刻者は受検できます が，それを過ぎると検査場に入場できません。
３．検査はマークシート方式です。黒鉛筆（ＨＢ）
を持参してください。なお，マークシート専用 の鉛筆や消しゴムである必要はありません。
４．机上に置けるのは，受検票，ＨＢの黒鉛筆，消 しゴム及び時計（計時機能だけのもの）です。
５．机上の番号と受検番号が一致するよう着席し，
机上右上に受検票を置いてください。
６．検査開始後，各教科ともやむを得ない場合を除 き検査場から退出することができません。
７．受検中は室の内外を問わず静かにしてすべて検 査員の指示に従ってください。
８．受検中に不正行為をしたものは，その時以降の 受検を禁止し，不合格となります。
【連絡先】
〒725-0231
広島県豊田郡大崎上島町東野4272番地1 広島商船高等専門学校 学生課入試・教務室 Tel（０８４６）６７－３０２２
（ キ リ ト リ セ ン ）
（ キ リ ト リ セ ン ）
※ ここから切り離して使用してください。
１．この振込依頼書を，金融機関の窓口へ 持参し，振り込みしてください。（ATM 利用不可）
振込済証明書を必ず受け取り，振込済 証明書貼付台紙の所定の位置にのりで 貼り付けてください。
２．振込人は，志願者名で記入してください。
３．振込手数料については，金融機関の窓 口でお支払いください。
４．受取書は本人が保管してください。
５．振込受付期間
推薦：平成29年12月７日（木）～
平成30年１月11日（木）
学力：平成30年１月16日（火）～
平成30年２月６日（火）
［注意］
ゆうちょ銀行からの振り込みは口座からの み可能で，現金による振込みはできません。『通 帳とお届け印』又は『キャッシュカード』が 必要です。
また，ゆうちょ銀行からの振り込みは募集 要項に添付されている振込依頼書を使用する ことはできません。窓口で「ゆうちょ銀行専 用の振込依頼書」を受け取り，記入していた だく必要があります。
振り込み先は『独立行政法人国立高等専門 学校機構本部』となりますのでご注意ください。
振り込み後は「振替払出請求書預金口座振 替による振込受付書」を受領し，「振込済証明 書貼付台紙」に貼り付けてください。
入学検定料振込依頼書
金 額百万 ￥1
千 650
円 0 受取人
独立行政法人 国立高等専門学校機構本部
振込先銀行広島銀行 木江支店 振込人氏名 備 考平成30年度 入学検定料 取扱店 銀行 支店
金 額百万 ￥1
千 650
円 0 受取人
独立行政法人 国立高等専門学校機構本部
振込先銀行広島銀行 木江支店 振込人氏名 備 考平成30年度 入学検定料 取扱銀行 収納印
〔振込金受取書〕 ＜現金・小切手＞
印紙200円
振込金＋手数料が 5万円未満非課税 〔振込受付書〕 ＜払戻請求書＞
非課税
手数料 規定料金手数料
振 込済証明書 （出願書類に添付 ） 受 取 書 振 込 依 頼 書
年 月 日年 月 日 取扱銀行 → 振込人振込先銀行
広島銀行 木江支 店
預金科目普通預金
口座 番号
3082220
受取人フリガナ
ドク）コクリツコウトウセンモンガッコウキコウホンブ おなまえ 独立行政法人国立高等専門学校機構本部
フリガナ 振込人おなまえ 様 おところ （ご連絡先電話 － － ）
金額
十億千百十万千百十円 ￥16500 金 種 内 訳 10,000（）枚0,000（）束 5,000（）枚000（）束 2,000（）枚000（）束 1,000（）枚000（）束 500（）枚000（）本 100（）枚00（）本 50（）枚00（）本 10（）枚0（）本 5（）枚0（）本 1（）枚（）本 現 金 計 現金自動管理機 小 切 手 払戻請求書 お つ り
電信扱
電信扱ご依頼日 年 月 日 ※ 手数料依頼人負担（金額・受取人は訂正いたしません。）
精査オペ受付
出納印 または
為替プルーフ印
（別添－２）