出水市長
≒ 喜l ＿＿＿＿＿＿＿＿＿．
汚水取付管の位置確認書
様
（裏Injの．脚軋lほよく【読んでください。）
申請者（家屋の所有者）
住 所 ふ が な 氏 名
人
印
単独浄化槽 合併浄化榊
家屋の所有者と当該家屋が建っている＿しこ地の所有者が晃なる場合申請 人（家屋の所有者）は下記により1一二地所有者の確認を得てください。
右、位置図のとおり汚水取付管の施行位置を確認します。
「面￣￣￣認 者氏 名 こ l （＿l二地の所有 者）
l
住 所
確 認 年 ノ1 「】 ゝ伽妃 隼 月 II
汚水取付管説明書
1， 汚水取付管とは台所、風R場、洗たく及び水洗便所などのすべての汚水を退路の汚水本 管＝に流入させるため、汚水本管から分岐した汚水管のことです。
2， 汚水取付腎⊥車は道路部の掘返しを再度行わなしはうに、汚水本管1二事と同時に行いま すので、あらかじめ各家庭で排水設備（生活排水や水洗便所等の汚水を流入させるための 排水管や桝）を設置するのに適当な曙所に取付管の相関を定めておく必安があります。
3， この確認かに明示された場所に、出水Itfで取付管を設置します。
4． ト水道が設置され、供用が開始されますと建物の所有者などは、遅滞なく宅地内のすべ ての汚水を、ド水道（汚水℃＝）に流入させるために必要な排水設備を設指しなければなり ません。また、くみ取り便所は3年以内に下水道（汚水管）に連結した水洗便所に改造し なければなりません。（ト水道法）
5． ただちに、水洗便所＿上小をされない場合でも、原則として収付管の仲間は定めます。
6． 取付管上中の際、排水設備との連結の都合上、宅地内の一部を掘削施⊥する必要のある 場合もありますので、利害関係人（地下など）がある喝合は、当該利害関係人の／解を得 ておいてください。もし、利害l姻係人との間に紛争が′1ミじた場合は、申言l甘苦の責任におい て解決していただきますので、あらかじめごr承ください。
取付管位置図記入例
「▲￣−￣￣￣▲￣▲￣
境界 線−
（排水設備例）
自己負担施工l 市負担施工
−お 聞合せは
出水市緑町1番3号
出水市建設部下水道課（電話63−2111）
工 事 名 施 工 業 者
1) ・合□ ・否□
2) ・合□ ・否□
3) ・合□ ・否□
1)
2) ・合□ ・否□
3) ・合□ ・否□
1) ・合□ ・否□
2) ・合□ ・否□
3) ・合□ ・否□
4) ・合□ ・否□
5) ・合□ ・否□
6) ・合□ ・否□
1) ・合□ ・否□
2) ・合□ ・否□
3) ・合□ ・否□
4) ・合□ ・否□
位 置 確 認 1) ・合□ ・否□
・合□ ・否□
管の延長はマンホール中心であるか。
台帳作成のできる位置からのオフセットであるか。
全てのマンホールのオフセットは記入されているか。
※既設マンホールに接続する場合も、既設マンホールの オフセットを記入する。
※ BM及び多角点等、基準点からのオフセットは避ける。
※ 道路幅のみのオフセットは避ける。
※本シートに合否判定を記入し、出来形図面と一緒に提出すること。
下水道出来形図面チェックリスト
マンホールの形状・寸法が記入されているか。
地盤高の単位はｍで、漢字で表記し、小数第２位までの表記と なっているか。
提出日 平成 年 月 日 合 否 判 定 主 な 内 容
マ ン ホ ー ル
マンホールの測点№が記入されているか。
チェック日 平成 年 月 日
工事現場の位置を特定できるような、目印となる 地名・建物名等が記入されているか。
オ フ セ ッ ト
本 管
取 付 管
距離表示の単位はｍで、小数第２位までとし、小数第２位を ２捨３入・７捨８入してあるか。（例：1.88→1.90）
取付管の位置は上流側マンホールからの距離となっているか。
勾配の算出は、マンホール間の延長ではなく、
管渠だけの延長で除してあるか。
勾配 = (上流管底高 - 下流管底高) ÷
(マンホール間延長 - (上流MHの半径 + 下流MHの半径)) × 1,000
管底高の単位はｍで、小数第３位までの表記となっているか。
管渠番号は記入されているか。
埋没深の単位はｍで、小数第２位までの表記となっているか。
距離表示の単位はｍで、小数第２位までとし、小数第２位を ２捨３入・７捨８入してあるか。（例：1.22→1.20）
距離表示の単位はｍで、小数第２位までとし、小数第２位を ２捨３入・７捨８入してあるか。（例：1.57→1.55）
項 目
斜め施工の場合、離れの距離を記入しているか。
また、離れ距離の単位はｍで、小数第２位までとし、
小数第２位を２捨３入・７捨８入してあるか。（例：1.23→1.25）
勾配の単位は‰で、小数第１位までとし、小数第２位を ４捨５入してあるか。
オフセット 良い例 ○ オフセット 悪い例 ×
オフセット 悪い例 ×