【 例 】
６ 利用上の注意事項
（１）ヘルパーの付き添い中の交通費や施設入場料等（食事代を除く）については，利用 者の負担となります。
（２）自宅以外が起点・終点となる場合（外出先から別の外出先への移動）も，利用でき ます。
（３）目的地での活動中の時間帯であっても，ヘルパーが対象者の援助を行う必要がある 場合，その時間帯はサービスを利用できます。（ただし，プール等で，施設の管理者 がいるところは対象外。）事故があったときの責任関係など，事前に事業者と話し合 って個別支援計画などではっきりさせておく必要がありますので， 事業者にご相談く ださい。
（４）宿泊を伴う外出でも利用できます。
（５）入院・入所している方は利用できません。
（６）通学・通園の介助についてはサービスの対象となりませんが，保護者の入院等，や むを得ない事情がある時には利用できる場合がありますので， 区福祉・介護保険課 （健 康課）へご相談ください。
（７）通院については，診療室，検査室，リハビリ室内では利用できません。
ただし， 下記の場合は， 医師からの申し立てがあれば利用できる場合がありますので，
区福祉・介護保険課（健康課）へご相談ください。（利用できる場合は診療室内のみ であり，検査室，リハビリ室内は不可）
○ご本人の意思は明確であっても構音障がいのためコミュニケーションが困難な身 体障がい者・児の方であって，病院による対応が困難なため診察に支障がある場合 の診察中のコミュニケーション支援
○座位保持が困難な身体障がい者・児の方であって，病院による対応が困難なため診 察に支障がある場合の診察中の座位保持の介助
（８）移動支援との併給はできません（同行援護が優先となります。）
（９）利用について，その他ご不明な点があれば，区福祉・介護保険課（健康課）へお問 い合わせください。
区 分 利用者負担上限月額
（在宅・通所）
生活保護 非課税世帯（低所得）
無料
一般１
市民税所得割16(28)万円未満
9,300円 (4,600円)
課税
一般２
市民税所得割16(28)万円以上 18,600円
７ 利用者負担上限月額
所得等に応じた自己負担額がありますが，
所得等に応じた自己負担額よりも費用の
1
割 が低い場合は低い方の額の負担となります。なお，「地域生活支援事業」と「障がい 福祉サービス」はそれぞれ別に負担してい ただくことになります。
※括弧内は障がい児世帯に適用
問い合わせ先 ○区福祉・介護保険課障がい者福祉係（健康課精神保健福祉係）
電話；○○○－○○○○ ＦＡＸ；○○○－○○○○
64
各様式
（ 居 宅 介 護 計 画 書 ， 居 宅 介 護 実 施 記 録 ， 移 動 支 援 計 画 書 ， 移 動 支 援 活 動 記 録 ）
○ 作 成 に あ た っ て の 注 意 事 項
【 計 画 書 】
① 作 成 日 ・ 作 成 者 に つ い て ， い つ ・ 誰 が 作 成 し た の か 明 確 に 記 載 す る こ と 。
② 利 用 者 本 人 ・ 家 族 の 同 意 を 得 る こ と 。
③ 利 用 者 に 計 画 書 を 説 明 後 ， 必 ず 確 認 印 を も ら う こ と 。
【 実 施 記 録 】
① ヘ ル パ ー 名 は 本 人 が 必 ず 自 筆 す る こ と 。
② 居 宅 介 護 に つ い て 各 援 助 項 目 毎 の 実 施 時 間 を 記 載 す る こ と 。
③ 移 動 支 援 に つ い て ， 移 動 手 段 ・ 控 除 時 間 （ 例 ： 病 院 で の 診 療 中 の 時 間 ） を 必 ず 記 載 す る こ と 。
④ 移 動 支 援 に つ い て ， 買 い 物 の 場 合 ， 具 体 的 な 行 き 先 を 必 ず 記 載 す る こ と 。
65
作成日 作成者
連絡先
TEL： （ ） FAX： （ ）
月 火 水 木 金 土 日 備考
0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00
□通院介助(身体介護を伴わない) 時間
居宅介護等計画書 （参考様式）
年 月 日
利 用 者 名 生 年 月 日 住 所
サービス 内 容
□行動援護 時間 □同行援護 時間
時間
本人(家族)の希望
援 助 目 標
□重度訪問介護 時間
【計画予定表】
□通院等乗降介助 時間
□通院介助(身体介護を伴う) 時間
利用者確認印
㊞
様S 年 月 日（ 歳）
H
〒 －
□家事援助 時間
□身体介護 時間
66
□家事援助 □重度訪問介護 □介護福祉士／ホームヘルパー１・２級／看護師／准看護師
□通院介助(身体介護を伴う) □通院介助(身体介護を伴わない) □ホームヘルパー３級
□通院等乗降介助 □行動援護 □同行援護 □その他（ ）
□家事援助 □重度訪問介護 □介護福祉士／ホームヘルパー１・２級／看護師／准看護師
□通院介助(身体介護を伴う) □通院介助(身体介護を伴わない) □ホームヘルパー３級
□通院等乗降介助 □行動援護 □同行援護 □その他（ ）
□家事援助 □重度訪問介護 □介護福祉士／ホームヘルパー１・２級／看護師／准看護師
□通院介助(身体介護を伴う) □通院介助(身体介護を伴わない) □ホームヘルパー３級
□通院等乗降介助 □行動援護 □同行援護 □その他（ ）
□家事援助 □重度訪問介護 □介護福祉士／ホームヘルパー１・２級／看護師／准看護師
□通院介助(身体介護を伴う) □通院介助(身体介護を伴わない) □ホームヘルパー３級
□通院等乗降介助 □行動援護 □同行援護 □その他（ ） 種
類
介 護 者 種 別 種
類
□身体介護 介
護 者 種 別
種 類
□身体介護 介
護 者 種 別 サー
ビ ス 3
援助項目
種 類
介 護 者 種 別
留 意 事 項
□身体介護
【サービス内容】
サー ビ ス 1
援助項目 サービスの内容
サー ビ ス 2
援助項目 サービスの内容 留 意 事 項
サービスの内容 留 意 事 項
サー ビ ス 4
援助項目 サービスの内容 留 意 事 項
□身体介護
67
作成日 作成者
連絡先
TEL： （ ） FAX： （ ）
【計画予定表】
※主な利用意向を記入月 火 水 木 金 土 日 備考
0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00
利用者確認印
㊞
様S 年 月 日（ 歳）
H
〒 －
時間
援 助 目 標
□移動支援（身体型）
時間
□移動支援（非身体型）
時間 サービス
内 容
移動支援計画書 （参考様式）
年 月 日
利 用 者 名 生 年 月 日 住 所
本人(家族)の希望
68
□介護福祉士／ホームヘルパー１・２・３級／看護師／准看護師
□ガイドヘルパー（全身性） □ガイドヘルパー（視覚）
□その他（ ）
□介護福祉士／ホームヘルパー１・２・３級／看護師／准看護師
□ガイドヘルパー（全身性） □ガイドヘルパー（視覚）
□その他（ ）
□介護福祉士／ホームヘルパー１・２・３級／看護師／准看護師
□ガイドヘルパー（全身性） □ガイドヘルパー（視覚）
□その他（ ）
□介護福祉士／ホームヘルパー１・２・３級／看護師／准看護師
□ガイドヘルパー（全身性） □ガイドヘルパー（視覚）
□その他（ ）
□移動支援（非身体型）
□移動支援（非身体型）
□移動支援（非身体型）
□移動支援（非身体型）
□移動支援（身体型）
サー ビ ス 4
援助項目 サービスの内容 留 意 事 項
サービスの内容 留 意 事 項
留 意 事 項
サー ビ ス 2
援助項目 サービスの内容
【サービス内容】
サー ビ ス 1
援助項目 サービスの内容 留 意 事 項
□移動支援（身体型）
種 類
介 護 者 種 別
種 類
介 護 者 種 別 種
類
□移動支援（身体型） 介
護 者 種 別
種 類
□移動支援（身体型） 介
護 者 種 別 サー
ビ ス 3
援助項目
69
【記載例】
作成日 作成者 志賀 島江
連絡先
×××－×××××
月 水 木 土 日 備考
8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00
17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00
身体介護 身体介護 身体介護 身体介護 身体介護
23:00
※次ページ
移乗 更衣の介助 身体整容 トイレ介助 食事介助 全身清拭
□家事援助 □重度訪問介護 ■介護福祉士／ホームヘルパー１・２級／看護師／准看護師
□通院介助(身体介護を伴う) □通院介助(身体介護を伴わない) □ホームヘルパー３級
□通院等乗降介助 □行動援護 □同行援護 □その他（ ）
買い物 調理 洗濯 掃除
■家事援助 □重度訪問介護 □介護福祉士／ホームヘルパー１・２級／看護師／准看護師
□通院介助(身体介護を伴う) □通院介助(身体介護を伴わない) ■ホームヘルパー３級
□通院等乗降介助 □行動援護 □同行援護 □その他（ ） 身体介護
身体介護 身体介護
【サービス内容】
サー ビ ス 1
援助項目
種 類 サー ビ ス 2
援助項目
種 類
□身体介護
手の可動域が狭いため，摂食の介助を行う 生活介護で入浴しない日に清拭を行う
日曜日に掃除する
□身体介護
水曜日と日曜日にまとめて調理する 日曜日にまとめて洗濯する
介 護 者 種 別
Ａスーパーで食材・日用品を購入
太宰 梅吉 ㊞
留 意 事 項
朝は手足の緊張が強いので転倒しないように注意する
介 護 者 種 別
サービスの内容 サービスの内容 電動車イスの移乗
部屋着と外出着の着替え
顔の清拭，ひげ剃り，歯磨き，整髪 トイレ移乗時に転倒しないようささえる
Ｈ23年7月11日
金
＊単身であるため，自分ができないところをサポートして欲しい。
＊毎日入浴がしたい（平日はＡ施設で入浴・土日は自宅で清拭）。
＊バランスの取れた食事が食べたい。
＊過度の干渉はしないで欲しい。
火
身体介護 身体介護 身体介護 身体介護 身体介護
※平日はＡ施設で生活介護を 利用（入浴有り）
※土日は自宅で入浴（清拭）
※買い物・調理は火・金・日 にまとめて行い，その都度電 子レンジで温める
※洗濯・掃除は日曜日にまと めて行う
※屋内外の移動は電動車イス にて自走可能
※サービス提供者はヘルパー １・２級
身体介護 生
活 介 護 利 用
身体介護 身体介護
利用者確認印 身体介護 身体介護 身体介護
【計画予定表】
□通院介助(身体介護を伴う) 時間
□行動援護 時間 □同行援護
□重度訪問介護 時間 援 助 目 標 ＊自宅での生活を続けられるようにサポートする。
■身体介護 137.5時間 ■家事援助 25.0時間 サービス
内 容
□通院介助(身体介護を伴わない)
時間 □通院等乗降介助 時間
居宅介護等計画書 （参考様式）
利 用 者 名 生 年 月 日 住 所
太宰 梅吉 様 S 55 年× 月 ×日(23才) H
〒×××－××××
Ｄ市△△ ×ー×－×
本人(家族)の希望
金銭の授受は毎回きちんと確認すること
乾燥機がないので天気が悪い時は近所のコインランド リーで洗濯
留 意 事 項 浴室は狭いため全身清拭
身体介護 生 活 介 護 利 用
生 活 介 護 利 用
身体介護
軽度の嚥下障がいがあるので，食事の大きさとペースに 注意する
家事援助
ひげ剃りは電気シェーバー
～
生 活 介 護 利 用
身体介護
家事援助 家事援助
身体介護 生
活 介 護 利 用
●作成年月日・計画作成担当者 いつ、誰が作成したかを明確に
●本人（家族）の希望
利用者本人・家族の希望、要望を反映すること
●援助目標
ヘルパー が「何のため の派遣か」を意識できる よう記入
●情報提供
利用状況・駅の情報など記入
●援助項目の記載
●計画書に記載されて いるサービスをチェック
●サービス内容
サービスの種類ごとに手順、
提供方法など記載
●留意事項
サービス提供にあたり、提供方法で 注意するべきことや留意点を記載
●確認印
利用者に計画書を説明 後確認印をもらう
●サービス内容 契約支給時間を記入
●主にサービス提供を行 うヘルパーの資格をチェッ ク
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