介護者の支援･相談

※かかりつけ医師に依頼またはｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰに相談し往診医師を探す。

※医療依存の高い患者様の場合は

訪問診療と伴に訪問看護が重要な役割を担います。

① 往診 24 時間対応 ② 緊急時の対応 ③ 訪問看護との連携

④ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰや各種在宅ｻｰﾋﾞｽとの連携 ⑤ 病院との連携（緊急入院先の確保 ) ⑥ 看取り

⑦ 介護者の支援･相談

• 在宅医療（終末期ケアを含む ) の連携

緊急時に入院可能な病院

往診医師

訪問看護 ｽﾃｰｼｮﾝ 訪問介護

薬局

ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ 等

患者（在宅、施設等多様な居住の場 )

退院 緊急時の入院

介護入院

指示 処方 連携

看取り死亡確認 療養管理

指導

在宅での看取り

在宅で看取りを行うためには その２、在宅介護の準備

介護保険を利用する場合

（ 65 歳以上の方と 40~64 歳で特殊疾病のある方 )

訪問調査、主治医意見書による認定審査

※自立と判定された場合は非該当となり

介護保険サービスは受けれません。

地域包括支援センターに相談

介護保険利用申請

要介護認定を受ける

ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ選択

ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成 利用開始

介護サービスの種類

• ①訪問介護（ホームヘルパー )

• ②訪問入浴

• ③訪問看護

• ④訪問リハビリテーション

• ⑤通所介護（ﾃﾞｨサービス )

• ⑥通所リハビリテーション

• ⑦短期入所生活介護（ショートステイ )

• ⑧短期入所療養介護（ショートステイ )

• ⑨特定施設入居者生活介護

• ⑩福祉用具貸与

• ⑪福祉用具購入

• ⑫住宅改修費支給

第２号被保険者疾病‘（ 40 ～ 64 歳 )

• 末期がん

• 関節リウマチ

• 筋萎縮性側索硬化症

• 後縦靭帯硬化症

• 骨折を伴う骨粗鬆症

• 初老期の認知症（ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病、脳血管性認知症、ｸﾛｲﾂｴﾌｪﾙﾄﾔｺﾌﾞ病、ﾋﾟｯｸ病 )

• パーキンソン病

• 精髄小脳変性症

• 脊柱間狭窄症

• 早老症（ｳｴﾙﾅｰ症候群 )

• 多系統萎縮症

• 糖尿病（神経障害、腎症、網膜症 )

• 脳出血

• 脳梗塞

• 閉塞性動脈硬化症

• 肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息などの慢性閉塞性肺疾患

• 著しい変形性関節症

医療における中重度要介護者への対応

・ 経管栄養（胃瘻）の管理 患者家族への指導 ・ 褥瘡の管理

創部完治まで処置 褥瘡予防指導

皮膚科 Dr 往診

・ 膀胱留置カテーテルの管理 ・ インスリン注射の管理

・ 喀痰吸引の必要な患者管理

膀胱留置カテーテルの管理

・定期的なバルン交換 ・閉塞時の臨時対応

・介護者へのカテーテル管理指導

インスリン注射の管理

・自己注射不可の患者様へのインスリン注射 （※ 持続型インスリンに限る）

・自己血糖測定の指導、血糖測定実施

・本人、介護者に対して高血糖、低血糖について指導

喀痰吸引の必要な患者管理

・吸引方法を患者家族へ指導

・当クリニックにおいては吸引の対応は不可です。

※吸引に関しては、迅速な対応が求められるため、訪問で の時間を考慮しお断りさせて頂いております。ただし施設訪 問中であれば対応させて頂いております。

経管栄養の管理（※胃瘻に限る）

・患者、家族への指導 注入手順・速度

・胃瘻周囲（発赤、糜爛など）トラブル対応 ( 状態に応じてクリニック看護師施行）

・胃瘻交換 居室にて交換可能

当院での胃瘻の対応

・基本はﾊﾞﾙｰﾝボタン型の PEG を使用

・半固形流動食を使用

褥瘡管理

＜処置＞クリニック看護師にて処置施行

＜状態観察＞ 栄養状態、皮膚状態、貧血・糖尿 病・閉塞性 動脈硬化症等の有無チェック

＜指導＞施設スタッフに対して褥瘡予防等 について指導行う。

＜皮膚科＞月 1 回皮膚科 Dr 往診

ドキュメント内 「在宅介護当事者会議「在宅での介護と看取り」」 (ページ 30-40)