事故当時の行動（何時にどこにいたか）について記入してください。

（６で国の行動調査に基づく推定線量を記入した方は記入しなくて結構です。 ） 平成 年 月 日（ ）午 時 分から 月 日（ ）午 時 まで 日時刻 行動状況（交通・居場所等） 日時刻 行動状況（交通・居場所等）

身体計測 身長

． ｃｍ

体重

． ｋｇ 医師記入欄（視診・聴打診等の結果，指導事項）

医師サイン

付属資料

80

健康診断問診票（15～17 歳用）

この問診票は，健康診断を実施するうえで必要な情報を得るためのものです。

プライバシーに関する情報は茨城県が管理し，他に漏れることはありません。

太枠内に必要事項をご記入のうえ，健診会場にお持ちください。なお，記入方法が わからない部分については，当日会場で説明を受けてから記入していただいても結構 です。

住所

電話 （ ） ふりがな 性別 生年月日 （満 歳）

氏名 男・女 平成 年 月 日生 学校名等

１ これまでにかかった病気があれば，○を付けて，かかったときの年齢を記入してください。

1 心臓病 （ ）才 8 中耳炎 （ ）才 2 川崎病 （ ）才 9 けいれん性疾患 （ ）才 3 腎臓病 （ ）才 10 ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎・眼炎 （ ）才 4 リウマチ（リウマチ熱） （ ）才 11 アトピー性皮膚炎 （ ）才 5 結核 （ ）才 12 歯周疾患（歯肉炎） （ ）才 6 気管支ぜんそく （ ）才 13 口内炎 （ ）才 7 副鼻腔炎 （ ）才 14 顎関節症 （ ）才 ２ その他，これまでにかかった重い病気（病名とかかったときの年齢）

病名 かかったときの年齢

３ 現在治療中（服薬・処置）の病気があれば，記入してください。

受診日 平成 年 月 日

整理番号

付属資料

81

４ 現在，健康上のことで，何か心配なことがあれば，記入してください。

５ 国が実施した行動調査に基づく，あなたの推定線量を記入してください。

ｍSｖ（ミリシーベルト）

６ 事故当時の行動（何時にどこにいたか）について記入してください。

（質問５で国の行動調査に基づく推定線量を記入していただいた方は，記入しなくて結構で す。 ）

平成 年 月 日（ ）午 時 分から 月 日（ ）午 時 まで 日時刻 行動状況（交通・居場所等） 日時刻 行動状況（交通・居場所等）

身体計測 身長

． ｃｍ

体重

． ｋｇ

医師記入欄（視診・聴打診等の結果，指導事項）

医師サイン

付属資料

82

健康診断問診票（18 歳～成人用）

保護者の方へ

この問診票は，健康診断を実施するうえで必要な情報を得るためのものです。情報 は，茨城県が管理し，プライバシーに関する内容が他に漏れる心配はありません。

太枠の部分をご記入いただいたうえで，健康診断の会場にお持ちください。記入方 法がよくわからない場合には，健診会場で説明を受けながらご記入いただいても結構 です。

住所

電話 （ ） ふりがな 性別 生年月日 （満 歳）

氏名 男・女 大正・

昭和・平成 年 月 日生 勤務先 名称

所在地

電話 （ ）

１ 現在，健康上のことで，何か心配なことがあれば，記入してください。