両側腎動脈狭窄症にRA系阻害薬を投与すると急性腎不全になる ことがあるため、両側腎動脈狭窄症には
RA
系阻害薬は慎重投与Cr 値の変化量の違いによる死亡率の層別評価
Fig 2
Schmidt M, et al: BMJ 2017;356:j791 , 2017
血清Cr
値の上昇幅の用量依存的な死亡率の上昇が認められた
Cr
値の変化量の違いによる疾患発症リスク、死亡率の層別評価Fig 3
Schmidt M, et al: BMJ 2017;356:j791 , 2017
血清Cr値の上昇が<10%の患者と比較して10-19%、 20-29%の患者でもそれぞれリスクは累進的に上昇した
図 1
降圧達成値と腎機能のメタ解析
平均血圧と腎機能低下度の関係
達成血圧が低いほど腎機能は保たれる。
図 1
降圧達成値と腎機能のメタ解析
平均血圧と腎機能低下度の関係
達成血圧が低いほど腎機能は保たれる。
CKD では血圧は低いほどよい。
CKD 患者の血圧は 130/80 ｍｍ Hg を目標に！
蛋白尿のある患者は 125/75mmHg を目標に！
CKD患者に対する集学的治療
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 Stage 5D
下剤 痒み止め
鎮痛薬
シナカルセト
ARB, ACE-I, DRI 血圧高ければCCB orチアジド系 LDL高ければスタチン 抗アルドステロン剤
BS高ければSU剤、ピオグリタゾン、
インクレチン製剤、ビグアナイドなど
クレメジン ESA 尿酸低下薬 VD リン吸着薬 重曹 ループ利尿薬 カリウム抑制剤
薬 物 療 法
腎毒性薬物（NSAIDs、アミノ配糖体などの投与忌避）、
利尿薬による脱水注意
塩分制限 禁煙 低蛋白・高カロリー食
カリウム制限 低栄養の改善 生
活 食 事 指 導 1000
800 600 400 200 0 万人
CKD患者数
605,313 1,708,870
10,743,236
191,045
45,524 300,000 1,330万人＋30万のHD患者
腎機能悪化抑制 合併症抑制
リン制限 リン制限
高カロリー 高蛋白食
腎機能を悪化させない集学的治療
・
6g/
日の減塩、0.6
～0.8g/kg/
日の低蛋白療法、禁煙指導をする。・
ACE-I
またはARB
を少量より開始し、漸増し絶えられ得る最大 用量を投与。・血圧が
125/75
未満にならなければCa
拮抗薬または少量の利尿 薬を併用し相乗的に血圧を下げ、相乗的に尿蛋白を下げる。・それでも血圧が
125/75
未満にならなければ未使用のCa
拮抗薬、少量の利尿薬を使用し、さらに
β
遮断薬、α
遮断薬の順に併用し、何としてでも
125/75
未満になるように血圧をコントロールする。・クレメジンを投与し腎硬化を防ぐ。
・
LDL
を120mg/dL
未満に+
抗酸化作用も期待してスタチンを投与。・腎虚血を防ぐためにエリスロポエチンを投与し貧血を改善する。
・腎障害を悪化させる薬物を漫然と投与させない。
・末期腎不全では
Ca
×P
積を上昇させないようリン吸着薬を投与。・糖尿病性腎症なら血糖を
HbA1c
を6.5%
未満に管理する。68
1
／ 血 清
Cr
値透析導入必要ライン
治療期間
1.0
0.8 0.6 0.4 0.2
ＲＡ系阻害薬を早く投与すればするほど 透析導入までの期間を延長できる
（血清 Cr 値の逆数の傾きから計算）
血清
Cr
値2mg/dL
で投与開始血清
Cr
値１.1mg/dL
で投与開始Brenner BM et al. N Engl J Med2001;345:861-869のデータより改変
厳格なたんぱく・食塩制限、最大量 のＲＡ系阻害薬、血圧管理、クレメ ジン、スタチンなどの集学的治療