Slonim らは臓器虚血（腸管，腎，下肢等）を伴った 急性大動脈解離40例に対し，ステント留置のみを24例 に，ステント留置とバルーン開窓術の同時施行を14例 に，バルーン開窓術のみを2例に施行し成績を報告して いる265）．虚血領域の改善は37例93% で成功している ものの，10例25% が腸管虚血や偽腔の破裂などにより 30 日以内に死亡しており，早期成績に影響する有意な 因子は3臓器の虚血の合併と発症からインターベンショ ンまでの時間であったと述べている．
1
）適 応本法の大動脈解離，解離性大動脈瘤に対する適応は未 だ意見の一致を見ていないが，基本的には外科手術が必 要であるが従来の開胸手術ではハイリスクと考えられる 慢性期例を最も良い適応とする施設が多い372，375）．
一方急性大動脈解離では，挿入手技による脆弱な剥離 内膜（intimal flap）の新たな内膜亀裂の発生376，377）や血 管損傷が危惧されるが，狭窄した真腔や分枝動脈の拡大 が容易に得られるという利点がある180，272，378）．現在のと ころ有症状の大動脈解離に対し緊急でステントグラフト を挿入している施設は，本邦では限られているが欧米で は積極的に行われ始め，最近の欧州よりの131例の報告 では，破裂，拡大，分枝動脈閉塞などの有症状例が 57
% を占め，46% が緊急留置であった374）．破裂例，臓器 虚血合併例や，エントリーが下行大動脈に存在し解離が 逆行性に上行大動脈まで及んでいる逆行性解離による Stanford A 型症例では手術成績が不良なことより症例 によっては急性期でも本治療の適応と考えられてきてい
経カテーテル的開窓術，狭窄または閉塞真腔，
分枝血管に対するステント留置術 2
ステントグラフト内挿術によるエントリー閉鎖術
3
る180，379）．
本法では閉鎖すべきエントリーの前後でステントグラ フトが大動脈壁と十分に圧着固定される部分（landing zone）が必要で，圧着固定が不十分であれば，血液がす きまを通りエントリーに流入してしまう（エンドリー ク：endoleak）．このため十分なlanding zone を得ること が必要で閉鎖可能なエントリーの部位は限定される．一 般には，中枢側はエントリーが左鎖骨下動脈分枝部より
1〜1.5cm 以上末梢にあるものが適応とされ，末梢側は
脊髄虚血の予防のため，腹腔動脈直上までの留置は控え る施設が多い．
また慢性期には真腔が変形，狭小化し内膜が肥厚硬化 しているためステントグラフトの留置直後は真腔の十分 な拡大が得られないこと380）や分枝動脈が偽腔より灌流 されている場合はエントリーの閉鎖により虚血に陥るこ とも問題点として挙げられ180），症例によってはカテーテ ルによる分枝動脈部での開窓術の作成を行っている381）．
2）方 法
詳細は真性大動脈瘤に対する治療の項に譲るが，本邦 では胸部大動脈に留置するステントグラフトは，現在業 者製のものは使用できず，各施設で自作されている．
ステントグラフトに用いるステントは形状が変化する 真腔に留置するため，恒久的に拡張力が得られる自己拡 張型が主流でZ-ステントが用いられることが多い．材 質は自作例ではステンレスが用いられることが多いが，
業者製のステントグラフトでは形状記憶合金のnitinol が主流となっている．被覆材料は thin wall のDacron
graft が用いられているが，一部の施設では内膜亀裂へ
のフィットの良さからe-PTFE graft も用いられている．
ステントグラフトのdelivery system には18〜24Fr サ
イズのTeflon sheath が用いられ，最近はあらかじめカテ
ーテルの先端にステントグラフトをpre-load しておき留 置目的部位にカテーテルを進め放出する system が広ま
っている375，382）．
放出時には胸部大動脈内の強い血流によりステントグ ラフトが末梢側に流されること（distal migration）が最 大の問題点となる．真性大動脈瘤に対する治療で詳記す るが，ATP 投与による一時的心停止法383），バルーンに より上，下大静脈を閉塞し心拍出量を軽減する方法384）， ステントグラフトを deployment 終了後に離脱させる
（stabilizer）方法385）等の工夫が行われている．
3
）成 績最近の治療成績373，374，377）を見てみると，初期成功率は
70.8〜94.4%，エンドリーク発生率は2.8〜19%，早期
死亡率は2.7〜13% と報告されている．これらの報告で
は，急性例が 43〜67% を占めているが，急性期治療の 率が高くなるほど成績が不良な傾向を示したが，差がな いとの報告も認めた374）．また合併症の発生率は10.8〜33
% と報告されているが，脳梗塞，対麻痺などの発生頻 度は真性瘤にくらべ低率で，対麻痺の発生は0〜0.8%，
脳梗塞の発生は0〜4.2% と報告されている．
治療後の偽腔の状態の報告は少ないが，Shimono ら377） は6ヶ月以上，平均21.5ヶ月の観察期間で36例中胸部 偽腔の縮小を88.9% に，消失を59.3% に認めたと報告 している．
遠隔成績の報告は未だ少なく，2年程度の中期成績が 報告されつつある．Shimono らは37例，平均24.5ヶ月 の観察期間で，2年後の実測生存率は97.3%，心血管事 故回避率は78.3% と報告し，Hansen ら373）は24例の治 療例における2年間の遠隔死亡率は17% で，4例に追加 手技が，2例に外科手術が必要であったと報告している．
4
）おわりに大動脈解離に対するカテーテル・インターベンション は，ステントグラフトによりエントリー閉鎖が可能とな り，適応が広がり治療成績が進歩した．しかし適応や成 績は施設ごとに異なり，施設ごとの経験に依存している のが現状である．今後は業者製のデバイスの導入により 施行施設が拡大すると考えられるが，施行医の研修・認 定システムの整備等が必要となると思われる．また未だ 遠隔成績の報告は少なく遠隔期の問題点は不明である．
遠隔成績の詳細な分析が待たれる．
多くの胸部・腹部大動脈瘤に対する経カテーテル的血 管内治療（ステントグラフト治療）の報告が術後初期の 安全性とその効果を証明している374，386−398）．加えて出血 量が少なく合併症の頻度が低いことから ICU 滞在や入 院の期間が短縮され，早期回復が得られる等も報告され て い る ． 腹 部 大 動 脈 瘤 に 関 し て は ，p r o s p e c t i v e randomized trial399，400）の成績が2004年に報告されている．
これらの trial はステントグラフト治療と外科手術の初
期治療成績を比べたものであるが，いずれもステントグ ラフト治療の優位性を示している．胸部大動脈瘤に関し ては，いまだprospective randomized study の結果は報告
（真性）大動脈瘤
2 2
1 はじめに
されていないが，腹部大動脈瘤に比べ外科手術の成績が 不良であることを考えると，カテーテル治療と外科手術 のいずれも可能な症例を対象とする場合，腹部大動脈瘤 と同様の結果が予測できる．
中期予後（3〜6年）についても外科手術と変わりな いとする報告も多いが391，392，396，398，401−404），エンドリーク，
再治療，外科手術への変更，瘤破裂などの報告も絶えず，
決して経過観察を怠るべきでない405−412）．それゆえ，初 期成績の優位性をもってステントグラフト治療を第一選 択とする理由にはならず，遠隔期を含めた randomized study が待たれる．
現段階では，従来治療である外科手術の適応を基本と し（別項参照），これにステントグラフト治療が可能な 解剖学的条件が付加される．以下にステントグラフト治 療に必要な解剖学的条件と，本治療が外科手術より望ま しいと考えられる病態を列記する．
1
）腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療の 解剖学的適応①適 応
a．20〜22Fr のカテーテルシースの挿入が可能であるこ
と，
b．腎動脈下腹部大動脈（中枢側 landing zone）の径が
19〜26mm であり，かつ15mm 以上の長さが存在す ること，
c．同部位の屈曲が60度以下であること，
d．総腸骨動脈（末梢側landing zone）の径が8〜16mm で，長さが10mm 以上であること．（図20）
②除 外
両側総腸骨動脈瘤の合併
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）胸部大動脈瘤に対するステントグラフト治療の 解剖学的適応①適 応
a．20〜24Fr カテーテルシースの挿入が可能であること，
b．landing zone の長さが20mm 以上で，径は38mm 以 下であること，
c．landing zone は，ほぼ直線的であること．（図21）
②除 外
動脈瘤による圧迫症状をともなう大動脈瘤（嗄声を除 く，気管・気管支，食道の圧迫等）．
図 20 腹部大動脈瘤・ステントグラフト治療に関する decision tree
腹部大動脈瘤 ・φ≧ 50 mm
・急速拡大≧ 10 mm／年
・腎動脈下腹部大動脈瘤
・腎動脈下大動脈に Landing zone ≧ 15 mm （Landing zone 直下に）Angulation ≦ 60°
・総腸骨動脈の拡大なし≦φ 15 mm Landing zone ≧ 10 mm
合併症あり
ステントグラフト内挿術
合併症なし 手術困難 手術可能
保存療法 手術治療
あり なし
解剖学的適応
ステントグラフト治療 に対する患者の希望
Extra-anatomical bypass 弱い・なし
あり なし 強い
図 21 胸部大動脈瘤・ステントグラフト治療に関する decision tree
・動脈瘤中枢･末梢にφ 20 mm 以上の Landing zone （左鎖骨下動脈分枝部は Landing zone に加える）
・Landing zone の angulation ≦ 30°
・Landing zone のφ≦ 36 mm
合併症あり
ステントグラフト内挿術
合併症なし 手術困難 手術可能
保存療法 手術治療
あり なし
解剖学的適応
ステントグラフト治療 の患者希望
Extra-anatomical bypass 弱い・なし
あり なし 強い
下行大動脈瘤 ・φ≧ 60 mm
胸腹部大動脈瘤 ・急速拡大≧ 10 mm／年 ・≧ 50 mm ＋有症状