腫張に対応しやすい仮固定
ギプスを巻いた後の注意点
ギプスを巻いた患者をみたら5Pをチェック！
①pain：
疼痛があまりに強いときは何らかのトラブル（循環障害、
compartment syndrome, 褥創など）を疑う
②pallor:
四肢末端が蒼白になっている場合は急性循環障害を疑う
③palsy:
麻痺（運動障害）がある場合は神経圧迫・急性循環障害を疑う
④paresthesia:
しびれる（感覚障害）場合は神経圧迫・急性循環障害を疑う
⑤pulselessness:
末梢の拍動が触れない場合は急性循環障害を疑う
ギプス循環障害への対応
• 下マキ
装具
固定よりは免荷の意味合いが強い
ベルトなど
肋骨バンド
鎖骨バンド
内固定（＝観血的整復固定術）の適応
○転位しやすい骨折（膝蓋骨、肘頭など）
○骨端部骨折、転位を伴う関節内骨折
○修復を要する血管損傷を伴う骨折
○軟部組織が介在して整復困難な骨折
○手術の方が保存療法より機能的予後がよい骨折
○長期臥床、安静保持が困難またはマイナスな場合
○高齢者
○転移性腫瘍による四肢長管骨骨折（余命にもよる）
○多発外傷に伴う骨折（全身管理を容易にする）
内固定 髄内釘
引き寄せ締結
スクリュー
プレート
ピンニング
いろいろ
髄内釘
髄腔内に挿入して固定
髄内釘による治療の適応
大腿骨（骨幹部が最もよい適応）
脛骨 上腕骨
＝太い長管骨が適応
引き寄せ締結法
骨折部の離開力を
密着力に変換
引き寄せ締結法の適応 肘頭骨折
膝蓋骨骨折
足関節内踝・外踝骨折
など
ピンニンング
スクリュー
プレート
創外固定
骨折の治療 - 開放性骨折の治療
開放性骨折の治療：
骨髄炎などの感染症発生防止
①開放創の周囲、創内の洗浄（※原則）
②挫滅組織の切除
③骨折の処置
④抗菌剤の投与
⑤破傷風の予防
⑥ガス壊疽の予防
⑦創の閉鎖
⑧皮膚欠損部の処置
※骨片が破ってできた、汚染が少ない小さな創は 洗浄しないことも多い
（洗浄が逆に軟部組織を損傷する可能性があるため）
開放性骨折の治療
①開放創の周囲、創内の洗浄
感染源となる汚染、
異物の除去
開放性骨折の Golden Hour
Golden hour＝受傷後6時間以内 Golden Hour内
∩ Gustiloのtype I～III-A
∩ 汚染量が少量
∩ 徹底したデブリードメントが可能であった場合
↓
皮膚閉創、通常の皮下骨折と同様に骨折部の治療を 行うことが可能（な場合が多い）
Gustilo の開放骨折分類
Type Ⅰ
開放創が1cm以内で創の汚染なし Type Ⅱ
開放創が1cmを超えるが、広範囲の軟部組織損傷はない Type Ⅲ-A
広範囲の軟部組織の裂傷やフラップ状の創があるが、
骨折部分が十分な軟部組織により被覆できるもの。
または大きさにかかわらず高エネルギー外傷により生じた 開放骨折
Type Ⅲ-B
骨膜の剥脱や骨の露出を伴う広範囲の軟部組織損傷がある TypeⅢ-C
修復を必要とする動脈損傷を
伴う
骨折の合併症：急性期 全身合併症
○出血性ショック・播種性血管内凝固症候群（ DIC ）
○脂肪塞栓
○深部静脈血栓症（ DVT ）・肺塞栓（ PE ） 局所合併症
○隣接臓器損傷
○神経血管損傷
○破傷風：開放性骨折に合併
○ガス壊疽：開放性骨折に合併
○急性骨髄炎：開放性骨折に合併
開放性骨折では感染症を合併する可能性がある！
骨折の合併症：骨折と神経麻痺
小児上腕骨顆上骨折：
橈骨神経、正中神経、尺骨神経麻痺 いずれも発生しうる 小児上腕骨外顆骨折：尺骨神経麻痺（遅発性）
上腕骨骨幹部骨折：橈骨神経麻痺
股関節後方脱臼に伴った臼蓋後縁骨折：坐骨神経麻痺
上肢神経麻痺と手
橈骨神経麻痺
正中神経麻痺
尺骨神経麻痺
橈骨神経麻痺：下垂手 手関節伸展不可
示指～小指MP 関節伸展不可
正中神経麻痺：猿手
母指球筋萎縮、母指対立不能
尺骨神経麻痺：鷲手
骨間筋萎縮、45指MP過伸展+PIPDIP屈曲
（かぎ爪変形）
骨折の合併症：脂肪塞栓症候群 fat embolism syndrome ＝ FE
※ DVT と混同しないように
脂肪塞栓症候群
概念
○四肢骨折に合併し、非乳化した脂肪滴が 毛細血管、最小動脈に塞栓をおこすもの
○四肢骨折後に生じる急性呼吸不全・意識障害
■以前は骨からワックスが漏出、
循環血液に吸収され発症すると考えられていた
■現在は外傷のストレスにより脂質代謝の
異常をきたして発症すると考えられている
○四肢（とくに大腿骨幹部）骨折後に
呼吸苦と意識障害（不穏・譫妄など）をみたら
「脂肪塞栓」を考える
○軽症例を含めると
若年者の大腿骨幹部骨折のほぼ全例に 発症（不顕性脂肪塞栓）
○気がつかず放置すると死亡、
または重大な中枢神経系後遺症
（意識障害など）を招く
脂肪塞栓症候群
頻度
大腿骨の単独骨折の２％
多発骨折の１０％
10 ～ 20 才代の発症が多い
脂肪塞栓症候群 症状
電撃型
受傷後短時間で脳神経症状を呈し、１～３日で死亡 定型型
受傷後数時間～数日で発熱、頻脈、呼吸器症状、
脳神経症状、皮膚点状出血などで発症 非定型型
脳神経症状、呼吸器症状のうち一方を欠くもの
脂肪塞栓症候群
検査所見
○低酸素血症
○胸部Ｘ線像上、瀰慢性・両側性の斑点状陰影
（いわゆるsnow storm pattern）→実際の出現率は半分以下
○頭部MRI上微小多発梗塞像
26y.o. male
17y.o. male
脂肪塞栓症候群
鶴田の診断基準
大基準
中基準
小基準
点状出血（網膜変化を含む）
呼吸器症状および肺Ｘ線病変
頭部外傷と関連しない脳・神経症状 低酸素血症（PaO2＜70mmHg）
Hb値低下（＜10g / dl） 頻脈
発熱
尿中脂肪滴 血小板減少 血沈亢進
血清リパ－ゼ値上昇 血中遊離脂肪滴
大基準２項目以上→診断確定
大基準１項目、中小基準４項目以上→診断確定 大基準０，中基準１，小基準４→疑い
脂肪塞栓症候群
Gurd の診断基準
大病像
小病像
検査病像
呼吸不全 脳症状 点状出血 発熱
頻脈
網膜病変 黄疸
腎変化 貧血
血小板減少 血沈亢進 血中脂肪滴
少なくとも大病像１，小病像と検査病像４および血中脂肪滴
点状出血（結膜、皮膚）
主に大腿骨骨折に合併する
低酸素血症（呼吸障害）と意識障害
尿中脂肪滴
試験に出る脂肪塞栓
胸部X線像
吹雪（snow storm）陰影
脂肪塞栓症候群 発症危険因子
多発骨折
不適切な肢位による搬送
骨折の適切な整復・固定まで長時間要した症例 不適切な止血剤の使用
発症を予期しない対処
髄内のリ－ミング（髄腔内の切削操作）
脂肪塞栓症候群
予防
骨折部の愛護的な処置
骨折の早期整復・固定（手術、牽引など）
手術方法の選択
多発骨折では脂肪塞栓をおこすものとして監視する
→ 早期発見、早期治療
e.g. サチュレ－ションモニタ－の装着 ….
脂肪塞栓症候群
治療
呼吸管理
重症例では PEEP 、 HBO 薬物
ステロイド、アプロチニン（トラジロ－ル）、
メシル酸カベキサ－ト（ FOY 、フサン）、
ウリナスタチン（ミラクリッド）
ヘパリン
好中球エラスターゼ阻害薬（エラスポール）
脂肪塞栓症候群
予後
以前の死亡率は 20 ％
最近は 5 ～ 15 ％
脂肪塞栓症候群
早期発見
看護上のチェックポイント 低酸素血症
頻脈
意識障害：不穏 発熱 etc.
※ 大腿骨骨幹部骨折をみたら
脂肪塞栓を起こすと思って観察！！
骨折の合併症：晩期
○遷延治癒・癒合不全（偽関節）：
部位により発生率に差 開放性＞閉鎖性：軟部組織損傷
○変形治癒
○阻血性骨壊死
○関節拘縮
○骨化性筋炎
○慢性骨髄炎：開放性骨折⇒急性骨髄炎からの移行が最多
○Sudeck骨萎縮（ CRPS＝複合性局所疼痛症候群 ）
○外傷性関節症
○骨成長障害
骨（阻血性）壊死をきたす可能性がある骨折は？？
骨（阻血性）壊死をきたす可能性がある骨折
○手舟状骨骨折
○距骨骨折
○大腿骨頚部内側骨折（成人）
○大腿骨頚部外側骨折（小児）
（国試には出ない）○上腕骨頚部粉砕骨折
偽関節（癒合不全）になりやすい骨折は？
偽関節（癒合不全）になりやすい骨折
脛骨中下1/3の骨折：血行不良・開放骨折が多い 手舟状骨骨折：見落とされやすい・血行不良
大腿骨頚部内側骨折：骨膜がない（関節内）・血行不良 小児上腕骨外顆骨折：転位しやすい・整復位保持が困難 第２頚椎歯突起骨折：見落とされやすい・固定が困難
手術的に治療されることが多い
Sudeck 骨萎縮
○外傷後早期出現し急速に進行する骨萎縮
（骨壊死ではないので注意）
（骨折した骨および末梢の骨）
○橈骨遠位端骨折、踵骨骨折後など
○最近はCRPS(複合性局所疼痛症候群)に含める