第８章 様式集
８.３ その他
加入金確認欄 加 入 済 未 加 入
朝 倉 市 水 道 課 殿
平成 年 月 日
給水装置工事事前協議書
（ ）
朝倉市
○合筆、分筆を行った既設水栓を使用する場合、新規に取り出しをする場合は字図（写）を添付すること。
○加入金を納めていない場合、工事開始までに加入金を納めること。（加入金納付後、工事を始めること。）
○利害関係(土地の所有者と申請者が異なるなど)がある場合、別紙「利害関係人同意書」を提出すること。
○邸内工事において給湯器を設置する場合、メーカー名、型式、認証機関を完成図に記載すること。
その他
構造図 詳細図 指定工事業者名
添 付 書 類
◎ 指 示 事 項 事 業 内 容
縦断図
･ ･ ･
･
･
主任技術者名
量水器口径及び個数 住 所
工 事 の 区 分 邸 外 邸 内 給水装置場所
取出管種 及び 口 径
給水申請者名
工 事 受 付 番 号 水 栓 番 号
撤 去 工 事 の 種 類 新 設 ･ 改 造 ･
受 付
増 設 増 径 ･ 修繕
･ ･
課 長 庶務係長
工務係長 係
･ ･ ･ 管割図 ･ 字 図 位置図 平面図 横断図
（TEL ）
（フリガナ）
（TEL ）
３．「給水装置場所」の欄には、地名及びすべての地番を記載すること。
４．「取出管種及び口径」の欄には、配水管の種類及び取出し口径を記載すること。 ［例DIPφ100×50］
５．「量水器口径及び個数」の欄には、設置する量水器の口径及び個数を記載すること。 ［例φ20×10個］
６．「給水申請者名」の欄には、法人である場合には商号・名称、個人である場合には氏名を記載すること。
７．「住所」の欄には、法人である場合には主たる事務所の所在地、個人である場合には現住所を記載すること。
８．「主任技術者名」の欄には、市に届出している主任技術者を記載すること。
９．「事業内容」の欄には、次のうち該当するものを記載すること。
●一般住宅・集合住宅（その戸数）の別 ［例：集合住宅１０戸の新築に伴う給水工事］
給水装置工事事前協議書記載要領
１．「工事の種類」の欄は、（新設 改造 増設 増径 撤去 修繕 その他）の該当するものを○で囲むこと。
○で囲むこと。
●邸内埋設管の種別と口径 ［例：邸内埋設管はHIVPφ20を使用します］
●邸内屋内配管の種別と口径 ［例：屋内配管はPEXφ13によるさや管ヘッダー配管工法とします］
●管材以外の付属物の名称及び口径 ［例：第一止水栓φ50、排泥弁φ25、減圧弁φ20を設置します］
８．「添付書類」の欄は、（位置図 平面図 縦断図 横断図 構造図 詳細図 管割図 字図）の該当するものを
●配水管よりの取出し方法 ［例：不断水割丁字管φ100×50にて取出します］
●一般住宅は総水栓数 ［例：給水栓８箇所（屋外水栓２個含む）］
●集合住宅は部屋のタイプ別の水栓数と共用栓数 ［例：Ａタイプ給水栓６個、Bタイプ給水栓７個、共用栓１個］
●邸外埋設管の種別と口径 ［例：邸外埋設管はSGP-VD管φ50を使用します］
２．「工事の区分」の欄は、（邸外 邸内）の該当するものを○で囲むこと。
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ページ 朝倉市水道給水条例施行規程4/16
ページ 朝倉市水道給水条例施行規程5/16
ページ 朝倉市水道給水条例施行規程平成 年 月 日
住 所
ふ り が な
氏 名 印
住 所 給水装置
所 有 者 ふ り が な
氏 名 印
取付け指針 検定日
給 水 契 約 申 込 書
使 用 者
（電話番号 - ）
（電話番号 - ）
朝倉市長 殿
下記のとおり水道を使用したいので、承認下さるよう給水契約の申込みをします。
なお、給水装置のメーター及びメーターボックスは常時検針できるよう管理し亡失若しく は、棄損したときは実費を、また検針できない状態になったときはその移設費を負担します。
給 水 装 置 の 所 在 地 朝倉市 番地 （ 町）
水 道 使 用 開 始 年 月 日
用 途 一般用 共 用 工場用 その他（ ） 平成 年 月 日
係 長 庶 務
工 務
係
係
◆取扱い指定給水装置工事業者
検針順路 メーター番号
係 長 課
長
メーター口径 水栓番号
使 用 者
印
印
下記のとおり水道を使用したので、承認下さるよう給水契約の申込みをします。
なお、給水装置のメーター及びメーターボックスは常時検針できるよう管理し、亡失若しくは、き損 したときは実費を、また検針できない状態になったときはその移設費を負担します。
◆取扱い指定給水装置工事事業者
水栓番号 取付指針 検定日
庶務 係長 工務 係長
メーター番号 メーター口径 順 路
給 水 契 約 一 括 申 込 書
（アパート名 ）
平成 年 月 日
朝倉市長 殿
部屋番号
住 所
氏 名
課 長
係
係 氏 名
（電話番号 － ） 給水装置
所 有 者
ふりがな
（電話番号 － ） 住 所
ふりがな
給水装置の所在地 水道使用開始年月日
用 途
朝倉市 番地 （ 町）
平成 年 月 日
平成 年 月 日
朝倉市長 殿
住 所
ふ り が な
氏 名 印
住 所 給水装置
所 有 者 ふ り が な
氏 名 印
係 長 課
長
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
メーター口径
係 長 庶 務 工 務
係 係
給 水 装 置 の 所 在 地 朝倉市 番地 （ 町）
◆取扱い指定給水装置工事業者
メーター番号 取付け指針 水栓番号
「臨時」給水契約申込書
使 用 者
（電話番号 - ）
（電話番号 - ）
水 道 使 用 年 月 日 使 用 目 的
下記のとおり一時的に水道を使用したいので、承認下さるよう給水契約の申込みをします。
なお、給水装置のメーター及びメーターボックスは常時検針できるよう管理し亡失若しく は、棄損したときは実費を、また検針できない状態になったときはその移設費を負担します。
平成 年 月 日 朝倉市水道事業管理者 殿
申込者（給水装置所有者）
住 所 氏 名 印
水道直結式スプリンクラー設置条件承諾書
水道直結式スプリンクラー設備の設置にあたり下記の条件を承諾いたします。
記
１．一時的な断水や水圧低下（災害・水道管破損事故・水道メータの閉栓や停水及び 取替・水道施設の工事等）により、水道直結式スプリンクラーの性能が十分発揮さ れない状況が生じても朝倉市水道課は一切の責任を負わない。
２．水道直結式スプリンクラー設備の火災時以外における作動及び火災時の朝倉市水 道課にその責を求めることのできない非作動に係る影響に関する事項について、朝 倉市水道課は一切の責任を負わない。
３．水道直結式スプリンクラー設備が設置された家屋、部屋を賃貸する場合には、本 条件１及び２の条件がついている旨を借家人等に熟知させます。
４．水道直結式スプリンクラー設備の所有権を変更するときは、本条件１．２及び３ の条件がついている旨を譲渡人に熟知させます。
朝倉市長 殿
加 入 番 号
メーター口径 メーター読みチェック 記 入
1 16
2 17
3 18
4
5 19
6 20
7 21
8
9 22
10 23
24
11 25
12
13 26
14 27
15 28
※
工 務 係
平成 年 月 日
備考欄
検 査 員
指 摘 事 項 検 査 日
再検査日
平成 年 月 日 平成 年 月 日
工務係長 庶務係長 課 長
装 置 場 所 申 込 者 氏 名 主 任 技 術 者 工 事 種 別 水 栓 番 号 メ ー タ ー 番 号
第 号 φ mm 新設 ・ 改造 ・ 撤去 ・ その他
第 号 第 号 朝倉市
記 入 検 査 事 項
（ 確認 ・ 写真 ・ 図面 ）
配管担当者 申込者住所
給水装置工事検査調書
（ １ ） 邸 外 部 工 事 （ ３ ） 品 質 管 理
（ ２ ） 邸 内 部 工 事 復 旧 状 態
マニフェスト伝票
検 査 事 項 チェック
図面等の整備 基準適合品材料
掘削・土留め状況
砂 及び 砕石類 アスファルト類 埋戻・締固め状況
保安の状況
配 管 及び 深 度 防 食 及び 保 護 止水栓の設置状況 側溝等の補修状況
（ ５ ） 機 能 （ ４ ） 特殊器具その他
他の地下埋設との協議 メーター設置状況
露出管の防寒装置 防 蝕 対 策 水栓番号の照合
水 圧 試 験
メーター周辺状況 復 旧 状 態
（ ６ ） そ の 他 メーター取付状態
漏 水 の 有 無
受水槽周辺状況
（ 確認 ・ 写真 ・ 図面 ）
特殊器具の配管
逆流防止器具の設置
受水槽の装置状況
吐き水の状況
工事の位置図
工事の着工、竣工写真 その他必要書類
平成 年 月 日 装置工事事業者 住所
工 期
氏名 印
○工事完了後、一カ年間に補修等が生じた場合は責任をもって対処します。
※ 添付書類
給水装置の工事が下記のとおり完了しましたので届け出ます。
朝 倉 市 長 殿
工 事 完 成 年 月 日
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日
工 事 完 了 届
平成 年 月 日
朝倉市指定給水
工 事 着 工 年 月 日
課長 庶務係長
工務係長 係
工 事 場 所
工 事 名
朝倉市役所 水道課 様
念 書
朝倉市大字 に１３mmの水道メーターを設置したことによっ て、今後水圧や水量不足などのトラブルが発生しても、一切異議申し立て ないことを誓約します。
記
１．メーター口径
施工基準に定めるメーター口径 ２０mm 設置するメーター口径 １３mm
給水装置所有者 住所
氏名 印
平成 年 月 日
朝倉市役所 水道課 様
念 書
朝倉市大字 に２０mmの水道メーターを設置したことによっ て、今後水圧や水量不足などのトラブルが発生しても、一切異議申し立て ないことを誓約します。
記
１．メーター口径
施工基準に定めるメーター口径 ２５mm 設置するメーター口径 ２０mm
給水装置所有者 住所
氏名 印
平成 年 月 日
平成 年 月 日
誓 約 書
朝倉市水道事業管理者 様
給水管に直結する特殊器具の設置について、下記の条件を承諾し誓約致します。
（特殊器具名称） （メーカー名）
記 １．水道水質の管理責任について
貴水道事業管理者の水質管理責任は、特殊器具の上流側までとし、これより下流側は 特殊器具の設置者又は所有者（以下「所有者等」という）の責任において管理します。
２．特殊器具の維持管理について
特殊器具の修理等の維持管理は、所有者等の責任で行ないます。
３．利害関係人への周知
特殊器具の設置に係る使用者又は利用者からの一切の苦情及び問題の対応は、所有者 等が責任をもって解決します。
４．所有者等の変更
特殊器具の所有者等が変更になるときは、本条１・２・３及び４の条件がついている 旨を新たな所有者等に熟知させ、新たな所有者等が変更届及び誓約書を提出します。
５．その他
特殊器具に起因して問題が生じたときは、所有者等が責任をもって解決します。
設置場所 住 所
所有者等 住 所
氏 名
施工業者 住 所
会社名
製造業者 住 所
会社名
朝倉市長 様
貴市の水質管理責任は、特殊器具の上流側までとし、これより下流側は特殊器具 の設置者又は所有者（以下「所有者等」という）の責任において管理します。