○○円 包括点数として算定
（※左記項目が全て 含まれた評価体系）
一日当たり定額で算定 出来高払い
一日の診療行為ごとに算定
包括 入院料（○○円）
注射料（○○円）
投薬料（○○円）
処置料（○○円）
検査料（○○円）
画像診断料（○○円）
増 加 傾 向
＜現行の診療報酬の包括化＞
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診療報酬体系を見直すべき
• 診療報酬改定にあたっては、薬価の切り下げによる財源は国民に還元すべき。
• 診療報酬は、患者にわかりやすく、簡素・合理化する方向で見直し、特に現行の 出来高払い方式中心の体系から、包括払い方式を拡大すべき。
主張２－（６）
診療報酬は、患者にわかりやすく簡素化・合理化する方向で見直すべき
現行の出来高払い方式中心の診療報酬体系から、包括払い方式の拡大が進められている。
【入院の場合】
【外来の場合】
入院では、現行でも一般病院の
2割程度が 包括払い制度を導入
【㻰㻼㻯対象病院数の推移】（㻰㻼㻯：入院医療における診療報酬包括支払制度）
年 度 全一般病院数 ① 㻰㻼㻯対象病院数 ② 㻰㻼㻯算定病床数
全一般病院数に占める 㻰㻼㻯対象病院数の割合
（②㻛①）
平成㻝㻡年度 㻤㻘㻜㻠㻣 㻤㻞 㻢㻢㻘㻠㻥㻣 㻝㻚㻜％
平成㻞㻜年度 㻣㻘㻣㻝㻠 㻣㻝㻟 㻞㻤㻢㻘㻜㻤㻤 㻥㻚㻞％
平成㻞㻢年度 㻣㻘㻠㻞㻢 㻝㻘㻡㻤㻡 㻠㻥㻞㻘㻞㻜㻢 㻞㻝㻚㻟％
平成㻞㻤年度 㻣㻘㻠㻜㻤
(※H28年㻝月時点）
㻝㻘㻢㻢㻣
(※H28年㻠月時点）
㻠㻥㻡㻘㻞㻞㻣
(※H28年㻠月時点） 㻞㻞㻚㻡％
現行、包括化されているのは一部の内容のみ 例１．
200床以上の病院で再診を行ったケース
例２． 高血圧症、糖尿病などの患者でかかりつけ医からの継続 的な医学管理が行われた場合
包括払い点数
外来診療料 一部の検査料
円
一部の処置料
などを含む
包括払い点数
地域包括診療料 再診料
円
検査料
画像診断料
※ただし高額な診療内容
処置料
は別途算定
などを含む
包括払い
○○円 包括点数として算定
（※左記項目が全て 含まれた評価体系）
一日当たり定額で算定 出来高払い
一日の診療行為ごとに算定
包括 入院料（○○円）
注射料（○○円）
投薬料（○○円）
処置料（○○円）
検査料（○○円）
画像診断料（○○円）
増 加 傾 向
＜現行の診療報酬の包括化＞
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その他適正化の推進について（療養費等）
（１）療養費を適正化すべき
• 療養費の保険給付範囲について、ゼロベースで検討すべき。
• 療養費は不正請求が横行しており、徹底した不正防止策、指導管理体制の構 築、審査体制の強化等、制度の見直しや、電子化を含めた事務の効率化を図る べき。
（２）㻵㻯㼀を活用し医療の効率化を進めるべき
• 㻵㻯㼀を活用した診療情報の共有により、医療機関の連携を図り、患者に対しても
オンラインによる診療を取り入れる等、医療の効率化を推進すべき。
主張２－（７）
療養費について、保険給付の範囲や制度の見直しについて検討すべき
療養費の中ではり・きゅう、マッサージの伸び率が大きい。
不正請求等が横行している実態がある。
○後期高齢者に係るあはき療養費の不正請求等の状況
○柔道整復療養費に関し、平成㻞㻣年㻝㻝月に反社会勢力が関与した、約㻝億㻞千万円に及ぶ 詐取事件が発生
※第回社保審医療保険部会 柔整療養費検討専門委員会資料
※第回社保審医療保険部会 あはき療養費検討専門委員会資料
※第回社保審医療保険部会 柔整療養費検討専門委員会資料
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その他適正化の推進について（療養費等）
（１）療養費を適正化すべき
• 療養費の保険給付範囲について、ゼロベースで検討すべき。
• 療養費は不正請求が横行しており、徹底した不正防止策、指導管理体制の構 築、審査体制の強化等、制度の見直しや、電子化を含めた事務の効率化を図る べき。
（２）㻵㻯㼀を活用し医療の効率化を進めるべき
• 㻵㻯㼀を活用した診療情報の共有により、医療機関の連携を図り、患者に対しても
オンラインによる診療を取り入れる等、医療の効率化を推進すべき。
主張２－（７）
療養費について、保険給付の範囲や制度の見直しについて検討すべき
療養費の中ではり・きゅう、マッサージの伸び率が大きい。
不正請求等が横行している実態がある。
○後期高齢者に係るあはき療養費の不正請求等の状況
○柔道整復療養費に関し、平成㻞㻣年㻝㻝月に反社会勢力が関与した、約㻝億㻞千万円に及ぶ 詐取事件が発生
※第回社保審医療保険部会 柔整療養費検討専門委員会資料
※第回社保審医療保険部会 あはき療養費検討専門委員会資料
※第回社保審医療保険部会 柔整療養費検討専門委員会資料
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主張２－（ 8 ）
保健事業の推進について
• 今後、健康寿命の延伸ひいては医療費の適正化を図るためには、特定健診・保健 指導の拡大、データヘルス計画の推進、日本健康会議における宣言２０２０の達成 といった目標を見据え、これまで以上にきめ細やかな保健事業を展開していかなけ ればならない。
（１）健保組合は保健事業費の水準を維持または拡大し、生涯現役社会実現の後押 しを継続すべき。また、事業主との連携を強めながらデータヘルス計画を着実に 推進すべき。
（２）国及び医療・健診機関は各種健診結果フォーマットの統一化を推進すべき。
（３）国は保険者と事業主との健診関連情報の共有化を検討すべき。
保健事業費の水準を維持拡大し、生涯現役社会実現の後押しを継続すべき
リーマンショック以降、継続的な財政難の状況下においても、健保組合は自助努力（保険料率引上げな どの資金繰り）により保健事業費の水準を維持してきたが今後も維持、拡大すべき。
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主張２－（ 8 ）
保健事業の推進について
• 今後、健康寿命の延伸ひいては医療費の適正化を図るためには、特定健診・保健 指導の拡大、データヘルス計画の推進、日本健康会議における宣言２０２０の達成 といった目標を見据え、これまで以上にきめ細やかな保健事業を展開していかなけ ればならない。
（１）健保組合は保健事業費の水準を維持または拡大し、生涯現役社会実現の後押 しを継続すべき。また、事業主との連携を強めながらデータヘルス計画を着実に 推進すべき。
（２）国及び医療・健診機関は各種健診結果フォーマットの統一化を推進すべき。
（３）国は保険者と事業主との健診関連情報の共有化を検討すべき。
保健事業費の水準を維持拡大し、生涯現役社会実現の後押しを継続すべき
リーマンショック以降、継続的な財政難の状況下においても、健保組合は自助努力（保険料率引上げな どの資金繰り）により保健事業費の水準を維持してきたが今後も維持、拡大すべき。
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