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2016/6/27
1
公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団事業
「認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援」
たじま歯援隊 第２回研修会
義歯職人の信条
２０１６年 ７月 ３日（日）
（医）和光会 歯科医師 諸井 英二
外来と訪問の違い
HDC Institute of（社）全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会All Rights Reserved.
診療姿勢
HDC Institute of（社）全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会All Rights Reserved.
認知症 9大法則と１原則
歯科内連係
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多職種連携・協働
HDC Institute of（社）全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会 All Rights Reserved.
義歯が落ちて食べにくそう
期待と信頼を得る 症例１
初診時 処置前 何をされるのだろう 不安だな～
少しフレアアウトの感は あるがきれいに配列され ている
下顎前歯が上顎前歯 にあたっている
上下共に歯槽堤から 外れて配列されてい る
2016/6/27
2 義歯が落ちて食べにくそう
初診時 処置後 症例１
期待と信頼を得る
あれっ？
落ちない
上下前歯唇面を削合 しフレア感を補正
下前歯が上前歯に当 たらないよう補正
歯槽堤からのずれが補 されている
義歯が落ちて食べにくそう
症例１
４０年前、病院実習で指導医からよく怒鳴られました。
（涙）
天然歯列は上下咬みあって るが、総義歯の前歯垂直被 蓋は１～２ミリ、水平被蓋は３
～５ミリや
そうせんと前方運動で入れ 歯は落ちるんや！
配列し直して来い。ボケ！
義歯が落ちて食べにくそう
症例１
初診日 義歯形態改善 二日目 上義歯リベース 三日目 最終形態調整、研磨
笑顔の獲得 期待と信頼を得る
「普通食に変えました。最近笑顔が 多いんですよ」とケアマネを通じた 家族の声が届く
義歯が落ちて食べにくそう
義歯臨床においては、実際に食べる現場で摂食をみ ながら、「食べられるようになった」という外部評価を目 指す。
義歯作成やリベース、調整のみで終わってはならない。
義歯が落ちて食べにくそう
症例２ 症例３ 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
患 者 ○○氏 女性 ８７歳 主 訴 義歯が合わない むせる 紹介元 地域包括支援センター ケアマネ 現病歴 脳梗塞後遺症、両下肢廃用症候群、
うっ血性心不全 介護度 要支援２
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する 症例３
2016/6/27
3 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
舌機能低下による送り込み不全への対応
① 旧義歯の一次調整
舌接触補助床の可能性を探る
② 新義歯作成
③ 舌接触補助床への改造 義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
症例３ 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
旧義歯補修後 新義歯
キャストクラスプ ワイヤクラスプ
下顎歯槽堤を外れていないか 症例３
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例３ 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
閉口筋群 舌骨上筋群
上顎骨 下顎骨 舌骨
喉頭 胸骨 肩甲骨
挙上
舌骨下筋群 挙上
下制 不動
不動 挙上
喉頭挙上をもたらすのは舌骨の前上 方への移動
舌骨上筋群が正しく機能するために、
下顎骨が上顎に安定して固定されて いることが必須
摂食嚥下障害患者の義歯臨床 舌接触補助床（PAP)
症例３
送り込みのアンカー として
送り込み圧の向上 構音の改善
作成目的
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
構音
「ツ～ツ～レロレロ」
嚥下
アイソトニックゼリー 新義歯と義歯型PAPの比較評価
映像で観察してみましょう！
新義歯
舌接触補助床
症例３
2016/6/27
4 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例３ 症例３ 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
グループワーク １
・ 口蓋に対して舌はどのような動きをしているか 話し合ってください （正常）
「レロレロ」 と 「ゼロゼロ」
・ レロレロと発音しているのに、何故？ゼロゼロ と聞こえるのか話し合ってください （異常）
・ PAP装着で何が変わったのか話し合って ください （思考）
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
嚥下時の舌圧
内舌筋 外舌筋
口蓋舌筋 茎突舌筋
舌骨舌筋 頤舌筋 上縦舌筋
垂直舌筋 横舌筋 下縦舌筋
舌中隔
2016/6/27
5 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
患 者 ○○氏 男性 ７７歳
主 訴 医師から絶飲絶食を言い渡されているが、
何とかして食べさせたい 紹介元 奥様
現病歴 喉頭癌、脳梗塞、頚椎症、脊髄損傷 ケアマネ コメント
喉頭癌治療で放射線療法後、食事が取れなくなる。
経口摂取回復の目的でリハビリ病院に入院したが回 復の見込みがない。奥様が軽度認知症で大事な話 等は厳しいと思われる。
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
義歯無し、残歯在り 発語明瞭
認知症状はうかがえない 唾液嚥下検査３回以上 アイソトニックゼリー摂取
摂取三口目から咽頭貯留音と大きなム セが発現する
初診時 嚥下に関する所見
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
初診時の思考 １
でも咽頭へのタレこみ あるのかな ゴロゴロ いってるよ 水分ゼリーも飲める
けど、ゼロゼロが増 えるなあ～
ツ～ツ～レロレロ言えるし送り込み圧 は問題なさそうやな〜
RSSTは３回以上 唾液は飲み込めて るようや
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
初診時の思考 ２
喉のところ硬いなあ～
喉頭癌放射線治療後か～
喉頭の瘢痕治癒で硬いの かな～
頚椎症による廃用かな～
口腔期の問題じゃないかもな～
でもお父ちゃんもお母ちゃんも メチャ食べたがってるしな～
えっ あの施設？
あそこは前に協力医 以外はダメって断ら れたとこやで～
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
初診時の思考 ３
えっ あのリハ病院？
あそこは急性期病院の併設で メチャ安全重視やで～
咽頭期嚥下障害 さわって文句言わ れるの嫌やな～
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
初診時の判断
おかちゃん、病院の先生と施設が、うちで見ても ええ言わはったら診してもらうわ
妻の力は強かった。
先生、うち、お父ちゃん死んでもかまいませんねん 何とか口から食べさせてあげたいですねん
うちの病院で６か月も訓練したけどあかんかったんですよ でも、奥さんがそこまで言わはるんでしたら、うちの資料 全部みせたげるから歯医者さんにみてもらいなさい
2016/6/27
6 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
治療作戦計画
廃用改善のため衛生士さんにケアしてもらお 特に唾液のタレこみ改善のため軟口蓋の アイスマッサージやな
嚥下を安定させるため義歯作成かな
送り込み圧高めるためPAPに改良したらどない変 わるやろう
喉頭の状態は内視鏡で見とかなあかんな～
施設のケアマネさん、キッチリ味方につけんとあかんな
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
PAPと自作装具の工夫
① 義歯作成
目的 ： 下顎位の安定
② 舌接触補助床への改造 目的 ： 送り込み圧の向上
③ 自作装具の作成
目的 ： 咽頭圧の向上
グループワーク ２
義歯の有無による構音評価
「ツ～ツ～レロレロ……」
※次の２つの映像から評価してください
義歯なし 義歯あり
自分の評価
グループで評価
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
構音評価
「ツ～ツ～レロレロ」
義歯 無≒義歯 有
舌の巧緻性に問題は無かろう
2016/6/27
7 摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
嚥下惹起まで大きな顎の動きが見 られる
努力性の複数回嚥下を認める 嚥下評価
ゼリーの指示嚥下 義歯 無し
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
顎の動きが小さくなり嚥下惹起が早 くなった
また複数回嚥下も早く発現している 喉頭挙上がクリアに見える
「きゅっ」という音がする 嚥下評価
ゼリーの指示嚥下 義歯 有
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４
義歯は嚥下臨床に大いなる力を発揮する
義歯（PAP)の有無による嚥下評価
・下顎位の安定 義歯なし ＜ 義歯あり
・咽頭への送り込み 義歯なし ＜ 義歯あり
（陰圧・口腔容積）
百均の カチューシャ
です 両端にソフトタッ チのポチ（レジン）
付けてね
どのようにつかうの？
歯医者さんの 創意工夫
「嚥下感知」
安心自助具 です
摂食嚥下障害患者の義歯臨床
症例４