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2016/5/31
元気なお口研究会 まほろば 1
２０１６年 6月１２日（日）
元気なお口研究会 まほろば 歯科衛生士 渡邊 由紀子
（公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団 ）
「認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援」
たじま歯援隊 第１回研修会
地域包括ケアで求められる歯科衛生士
～「食べる」を守る」歯科～
本日の内容
１．「まほろば」のご紹介
～キュアからケア、さらにその先へ！～
２．地域包括ケアと訪問歯科
３．美味しく！安全に！食べられるお口？
４．食に繋げる口腔ケアプラン
地域包括ケアで求められる歯科衛生士
～「食べる」を守る」歯科～
歯科内連携と他職種連携
１． 「まほろば」のご紹介
～キュアからケア、さらにその先へ！～
●歯科医師との信頼関係 介入の相乗効果
指示内容への提言・営業部隊
●口腔ケアの目的は「食支援」
●生活者の視点
「まほろば」活動の基本
● 単独訪問 責任と義務
医療ニーズにも速やかな対応
● 私たちは社長で～す！？
自分自身と仕事をマネジメントする
● 楽しく仕事するために四者のＷｉｎ
①ご本人とご家族 ②多職種
③提携歯科医院 ④まほろば
※多職種のフィールドで協働する
「まほろば」のマインド
歯科衛生士の新しい職域
・歯科が積極的に、継続的に関与できていますか？
・現場から他職種が歯科ニーズを歯科に繋げられますか？
自立した歯科衛生士が主体的な活動の中で、多職種と共に 地域の歯科潜在ニーズを掘り起こし、継続的にかかわり、
生活の場、在宅に密着した摂食、歯科支援を！
現場には圧倒的な歯科潜在ニーズ
口腔ケアステーション まほろばの選択
～多職種のフィールドで仕事をする～
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地域包括ケアにおける歯科の役割
２．地域包括ケアと訪問歯科
出典：平成２５年３月 地域包括ケア研究会報告書より
● 団塊世代が高齢者となる２０２５年に向けて日常生活 圏域における地域連携の仕組みの構築
歯科支援
「口から食べることの支援」
地域包括ケアシステム
● 多職種の連携・協働の強化
時代のニーズに
歯科がどう応えていくか
● 超高齢化時代
● 認知症人口の増加
● 加齢フレイルの問題
● 政府財政の逼迫
● 胃婁外しと受け皿（ミールラウンド）
● 地域包括政策における歯科の役割
訪問歯科のジレンマ
① 訪問依頼が少ない、ニーズが上がってこない
② 多職種と連携・協働が不得手
③ 広がらない 増患の機会、対策
④ 歯科衛生士の雇用が難しい
⑤ 訪問歯科衛生士を育成する時間がない
他職種のジレンマ（本音）
～連携への不満・誤解～
● 歯科って、いつ来て 何をしているの？
● 歯科訪問日に興奮や夜間せん妄が起きて困る?!
● 一方的に指導されても…
● えっ！ベッドに移っていただいたばかりなのに
● 楽しい時間を奪わないで…
※ 多職種連携の基本
地域で訪問してくれる歯科はどこだろう？
歯科はどんなことをしてくれるのだろう？
前にも来てもらったけど…
虫歯の治療じゃないんだけど…
口腔ケアの依頼がないじゃないか！
このギャップ？温度差？
～医療・介護現場と歯科サービスの出会い～
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現在の歯科介入は 氷山の一角
多職種のフィールドに埋もれる歯科ニーズ 多職種の問題抽出能力
食事（生活）現場への歯科介入 現場の不安・リスクを軽減
歯科情報の発信
ニーズはどこにあるのか？
～氷面下の歯科ニーズ～
多職種との信頼関係の構築
たった3週間の入院で…
～口から食べることをあきらめないで～
普通食を自力摂取されていた方が たった３週間の入院で…
義歯不使用とリロケーションダメー ジで胃瘻に！！
歯科初診
「良い義歯ですね！
少し調整して、歯科衛生士さんに 義歯のトレーニングをしていただき ましょう。」
トランスディシプリナリモデル＆成功体験の共有
たった3週間の入院で…
～口から食べることをあきらめないで～
食べる楽しみの支援 医療の場 VS 生活の場
食べる楽しみの支援 職種間の視点と対応
①歯科衛生士の摂食現場参入
②歯科ニーズの発掘
③歯科内連携を基盤に多職種との連携・協働
④摂食現場に専門職の視点
⑤歯科情報の発信
①多職種・家族を含む顧客満足
②摂食現場の視点変化
③多職種の問題抽出能力（歯科ニーズ）
④食形態・食事介助レベルアップ その結果
良好な相互信頼関係の構築
新患・増患
～摂食支援イノベーション まほろばの試み～
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新患・増患 ～もうひとつの連携・協働～
● 歯科のない病院勤務の歯科衛生士
● 施設勤務の歯科衛生士・管理栄養士・多職種
● 経口維持管理加算 （ミールラウンド）
※栄養サポートチーム連携加算
● 口腔衛生管理体制加算 口腔衛生管理加算
これらの連携・協働は、
歯科ニーズ掘り起こしに繋がる ミドルリスク群
施設DH
ローリスク群 施設介護士 ハイリスク群 まほろばDH
３．
美味しく！安全に！
食べられるお口とは？
多職種
協働
が摂食現場を元気にするおいしく食べられる口とは？
機能がしっかりと 維持されている口
唾液でしっかりと 潤っている口 いつも清潔に 保たれている口
食べる意欲が ある口
美味しく！安全に！食べられるお口
・全身状態・栄養状態・全身の運動機能
・呼吸機能・覚醒状態・精神機能
ベッドから降りないで、長期間安静にしていたら 体はどのような変化がおきるでしょうか？
● 床ずれが起こる
● 筋肉が弱くなる
● 骨が細くなる
● 心臓や肺の機能が低下する
● 関節が動かなくなる
● 精神活動が低下する
機能がしっかりと維持されている口
～廃用症候群⇔『寝たきり』～
● 自発呼吸の低下（肺活量が少なくなる）
● 口が開いたまま（口腔乾燥）
● 顎関節の拘縮（堅くなってしまう）
● 後頚部拘縮（首の後ろが堅くなってしまう）
● 舌運動不全・舌の沈下（舌が動かなくなる）
舌の寝たきり
機能がしっかりと維持されている口
～口腔周囲における廃用症候群～
●認知：摂食嚥下一連の動作
●唾液：味覚・咀嚼（食塊形成）・食塊移送・嚥下
●噛む（顎位）：筋力発現（歩行・立上がりetc.）・嚥下
●口唇閉鎖：哺食・咀嚼（食塊形成）・嚥下・呼吸
●顎・舌・頬の協調運動：咀嚼（食塊形成）
●舌：哺食・咀嚼（食塊形成）・食塊保持（口峡閉鎖）
食塊移送・嚥下（咽頭送り込み時）の陰圧形成）
機能がしっかりと維持されている口
～口腔機能障害の「摂食」体験～
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歯科衛生士の観察評価
４．
「食べる」に繋がるケアプラン
～量的評価と観察（質的）評価 ＆ 生活の視点～
「歯科診療所外来」と「訪問歯科」の違い
なんでも噛める・飲み込める（２階）
経管栄養（１階）
摂食嚥下障害と嚥下リハビリテーション
急性期病院 脳血管障害
嚥下食３
嚥下食２
嚥下食１
直接訓練
間接訓練
急降下・落下
歯科の視点は？
加齢・認知機能低下による摂食困難
～歯科の視点は？～
慢性期在宅
硬い・粗い
着地点は…
・介護力
・余病
・適切な歯科介入 軟らかい
細かい・のど越し なんでも噛める・飲み込める
歯科の視点は？
アセスメント（情報）収集
●医療情報
● 生活情報
（観察・聞き取り）
●歯科アセスメント 口腔ケア時の状況把握
● ミールラウンド
（観察・評価）
歯科ニーズ
ケアプラン・ケア
依頼理由（デマンズ）
ご本人とご家族・多職種の思い
デマンズ 介護力・経済力
～「食べる」に繋がるケアプラン～
＋
● 介護保険認定区分：要支援１・２ 要介護１・２・３・４・５
● 障害老人日常生活自立度（ADL）：
J１・２ A１・２ B１・２ C１・２
● 認知高齢者日常生活自立度：
Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M
● 精神状態スケール：MMSEスケール・長谷川式スケール
● 摂食嚥下グレード（藤島）
● 褥創評価 ・ブレーデンスケール
資料① 多職種の情報を読み解く（用語）
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●モニター測定： 体温・血圧・心拍・酸素飽和度（SPO2）
●血液検査各データ： CRP・アルブミン値・他
●栄養・体重管理： BMI 体重ｋｇ / （身長ｍ）2
●経管栄養： 胃婁栄養法（PEG）・経鼻栄養法（NG）
間欠的経管栄養法・静脈栄養法
●各種医療処置： 点滴管理・透析・気管切開 人口呼吸器（レスピレーター ）・酸素療法
●疾患・感染症・服薬内容と副作用
資料② 多職種の情報を読み解く（用語）
●既往歴： 特に摂食の後遺障害が疑われる病歴etc.
●現疾患と服用薬： 特に口腔乾燥、傾眠、止血困難etc.
●呼吸機能： 呼吸器系疾患、呼気持続時間etc.
●ADL： 障害老人・認知高齢者日常生活自立度etc.
●体幹機能： 座位保持、頚部保持、硬直＜可動域＞ etc.
●上肢機能： 麻痺・巧緻性・協調性・可動域etc.
●精神状態・認知症： 種類・進行度・周辺症状etc.
●睡眠の状態： 昼夜逆転・睡眠の過不足etc.
資料③ 多職種情報プロフィール
●高次脳機能： 認知、失語、失行、半空間無視、感情失禁etc.
●聴覚・視覚： 眼鏡や補聴器の使用状況
●食事の状態： 誰と何処で何を（形態や嗜好）自力、介助etc.
●栄養状態・体重推移（BMI)
●感染症の有無
●要介護度 介護力、主介護者、キーパーソン
●各種サービス利用状況や事業所、担当者
●生活状況 生活歴、趣味、嗜好、経済力、家族関係etc.
●ご本人やご家族の思い デマンズ
資料④ 多職種情報プロフィール
●住環境
性格、趣味、生活歴、経済力、介護力、家族関係、
キーパーソン、自立度、移動
●呼吸
安定、呼吸数、浅呼吸、肩呼吸、SPO2
●会話（発話）
発声量、発話音量、構音、視力・視線、聴覚・理解度
●顔
表情、可動域、バランス、麻痺 etc.
歯科アセスメント①
～望診（環境・会話）から観察・評価～
頭部・頚部のコントロール
下肢のコントロール 足底のコントロール
体幹のコントロール 上肢・肘のコントロール
手指・手首のコントロール 視線のコントロール
坐骨のコントロール
訪問時の評価・望診（観察・評価）
～トータルに観察する～
● 歯牙・歯周・粘膜疾患
● 口腔保清管理の状態
● 義歯
● 唾液の性状や粘膜の状態（口腔乾燥）
※ 視点は疼痛・摂食への影響・将来のリスク 歯科アセスメント②
～口腔ケア時の観察・評価～