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2016/6/24
元気なお口研究会 まほろば 1
２０１６年 ７月 ２日（土）
元気なお口研究会 まほろば 歯科衛生士 渡邊 由紀子
（公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団 ）
「認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援」
たじま歯援隊 第２回研修会
「食べる」支援につなげる口腔ケア
～多職種協働で摂食現場を元気に！！～
本日の内容
１．歯科衛生士の口腔ケアを再考する ２．歯科の専門性「咀嚼」を考える ３．義歯について
義歯作成の条件
義歯が無いから食べられない？
義歯があるから食べられない？
４．ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点 多職種
協働
が摂食現場を元気にする１．
歯科衛生士が行う口腔ケアを再考する
多職種
協働
が摂食現場を元気にする歯科衛生士が行う口腔ケアを再考する 摂食支援に繋ぐ口腔ケアの視点？
器質的口腔ケアに内在する機能的口腔ケア
① 自浄作用を味方に
開口・頬、舌、顎の動き・唾液湧出・味覚刺激
② 含嗽
開口（哺食）・口唇閉鎖・口峡閉鎖（保持）・頬可動域
③ 摂食想起 ： 食直前の口腔ケア 口・舌・顎・頬の動き（咀嚼のCPG）・唾液
呼吸・咀嚼・感覚などの機能を維持・活性化する視点
④ ケア時の口腔・義歯評価 義歯を含む口腔状態
器質的口腔ケアを再考する 自浄作用
～後始末の口腔ケアだけに終始しないで～
口腔ケアは清掃だけが目的ではありませんが、感染予防も重要な目的の 一つです。しかし、そこだけに着目すると感染対策としても後手に廻ってし まいます。
口腔には本来「自浄作用がある」、というか「あった」はずです。
ところが、食形態が落ちる、経口摂食が困難になり始めると、顎、舌、口唇、
頬の動きが悪くなり、結果、唾液減少がおこります。所謂、口腔機能の廃用 です。
こうなると、口腔の状況は一変してしまいます。他動的な口腔ケアに終始 すると、頻回の口腔ケア、湿潤保湿が必要になってくるのです。
この時期からの介入では、「頻回のケアを誰が支えていくのか」という困難 なケースになります。
やむを得ず非経口に移行した時期、または経口量の減少や咀嚼を要しな い食形態に落ちたばかりの時期からの介入ですと、まだ口腔機能を活性、
回復の見込みがあります。終末期にも潤いのあるお口、しゃべれるお口、つ まり機能するお口が維持されるのです。
摂食（Central Pattern Generator）
を誘導する食直前の口腔ケア
～摂食想起～
①開口誘導
②味覚認知
③咀嚼・顎運動
④摂食一連の 協調運動
2016/6/24
元気なお口研究会 まほろば 2
２．
歯科の専門性「咀嚼」を考える
多職種
協働
が摂食現場を元気にする食物を口腔内に取り込んで、上下歯列間に保持し これを切断、破砕しながら唾液と混和することに より、嚥下が可能となるまでに食塊を形成する 一連の動作である。
※咀嚼運動中の下顎は開口、閉口、咬みしめの ３つの運動によって、咬み切り（咬断）、
咬み砕き（粉砕）、すりつぶし（臼磨）の３つの 機能を単独あるいは複合して発現させる。
「咀嚼」 ～歯科衛生士教本より～
反射・不随意
歯科衛生士が共通認識したい「咀嚼」とは
①口峡で封鎖される口腔内だけ？
一口指示嚥下
咀嚼時嚥下 食 塊 形 成
歯 科 領 域
咀嚼運動（随意・半随意）
認知期 準備期 口腔期 咽頭期 食道期
Logemann先生の摂食嚥下視点 歯科視点の咀嚼時嚥下 プロセスモデル
歯科衛生士が共通認識したい「咀嚼」とは
嚥下評価時の「指示嚥下」と「自然嚥下」では「食べ方」が違う
歯科衛生士が共通認識したい「咀嚼」とは
②歯列咀嚼だけ？
多様な咀嚼
●舌食べ（舌と口蓋・舌と歯面）
●歯茎食べ（上下顎堤間）etc.
●表情筋食べ
●対咬合している少数残存歯食べ
●残根歯（根面）食べ
…etc.
① 捕（哺）食時に各人の一口量を判断する
※運動性と組み合わされた感覚器官としての舌
② 食塊を舌が受け取り再度その物性を評価する
※舌と口蓋前方で食物を圧縮認知
味や食感・美味しさ
新潟大学 山田 好秋 「咀嚼を考える」より
歯科衛生士が共通認識したい「咀嚼」とは
③口腔内探知機能としての咀嚼
2016/6/24
元気なお口研究会 まほろば 3
歯科衛生士が共通認識したい「咀嚼」とは
④咀嚼の（Central Pattern Generator）
咀嚼の（Central Pattern Generator）とは
脳幹に存在する咀嚼の中枢性パターン発生器のことです 摂食動作：半自動・半随意
特に意識しなくても食材、食形態、一口量に合わせた リズミカルな咀嚼運動ができる。
摂食の一連の動作中は、呼吸・嚥下中枢との協調 応用：
食事動作の随意性が低下している認知症の方の摂食誘導
顎舌骨筋
開口筋
下顎骨と下方に位置する舌骨をつないでいるのが原則です。
（舌骨上筋群） 顎舌骨筋、オトガイ舌骨筋、顎二腹筋 例外は上顎骨と下顎関節突起をつないでいる外側翼突筋です。
主な作用は下顎を前に引き出すことですが、関節窩が斜面に なっているため下顎が前に移動すると結果的に口は開くことに なるのです。
顎運動に関わる咀嚼筋（開口筋）
オトガイ舌骨筋 顎二腹筋 外側翼突筋
⇒開口
舌骨が固定された状態で 舌骨上筋群が活動すると
開口量が小さな場合 開口量が大きな場合 顎関節の蝶番運動
舌骨上筋群の活動
外側翼突筋の活動 が加わる。
下顎頭は前方に 引き出され、
大きく開口できる
開口動作 開口動作（顎関節）
閉口 開口 大きく開口
閉口時、関節円板は 顎頭に帽子のように かぶさっている
下顎頭が下顎窩から回転しながら前方移動する 回転のみの場合は小さな開口となる。
開口時、下顎頭とともに 関節円板も前方移動し クッションの役割をしている
下顎を持ち上げる。
下顎を引いて歯を くいしばる 下顎を持ち上げ、
歯をくいしばる
下顎を引く、持ち上げる。
咀嚼運動時の回旋運動 の補助
閉口筋
咬筋や内側翼突筋、側頭筋が属します。
これらの筋は下顎骨とその上方に位置する顔面骨や頭蓋骨を つないでいますので、下顎を上方に引きますから、口は閉じる ことになります。
咬筋（浅部・深部）
顎運動に関わる咀嚼筋（閉口筋）
側頭筋 内側翼突筋
３． 義歯について
多職種
協働
が摂食現場を元気にする2016/6/24
元気なお口研究会 まほろば 4
●食物の咬断、粉砕、臼磨
①唾液と混和（味覚刺激と食塊形成）
②咀嚼協調運動による関連筋の活性維持（自浄作用）
③口腔・顎・顔面組織の血流促進（筋萎縮廃用防止）
④咀嚼パターンの維持
●顔貌を整える
●姿勢を整え、歩行など運動をスムーズに行う
（顎位の安定）
義歯の役割①
● 構音（発音）の明瞭化
● 嚥下を助ける（顎位の安定）
● 義歯列で舌の終止を決定する
● 食感を楽しむ（咀嚼欲求の満足）
● 脳の血流促進
● 残存する歯や粘膜を保護する
義歯の役割②
● 顎骨がやせてくる
● 顎骨上の粘膜の厚みが薄くなる
● 顎骨周囲の筋肉は弱くなる
● 残存歯は動揺、傾斜や移動しやすくなる
● 唾液分泌の低下
● 義歯保持筋群の筋力低下
加齢と義歯
歯科内連携
● 義歯の不具合を表現できない
● 自己管理が困難になる
● 義歯の認知ができない
● 義歯使用で味覚や冷温の感覚入力がし難い
● 義歯使用能力の低下
● 義歯使用が途切れると復活しにくい
※ 適切な介護と歯科の介入があれば、
口腔機能を維持し、義歯使用を習慣化でき、
長く経口摂取が維持できる 認知症と義歯
～自己管理できない場合には高度な介護力を要する～
多職種連携
●違和感（自分のものとして受け入れる）の克服
①粘性唾液処理
②認知症（病識の有無）の方へのアプローチは？
●保持筋力と機能の有無
①障害による麻痺の有無
②廃用による筋力低下
③代償運動による運動阻害
●口唇・頬・舌・下顎の協調運動
●咬合高径の問題
●開口能力
●認知能力
義歯の使用能力
～自己管理できない場合には高度な介護力を要する～
義歯破折 人工歯脱落
鈎歯破折
（バネのかかってる歯が折れた）
義歯破損
義歯トラブル（破損）
2016/6/24
元気なお口研究会 まほろば 5
歯石堆積した義歯
義歯に付着したカンジダ菌
劣化した義歯安定剤 食後の食残渣
（○）
義歯トラブル（汚れ）
咬合（かみ合わせ）の不適合
①食事中に義歯が動いて食べにくい
②粘膜に義歯性の傷ができる
前歯のあたる義歯（臼歯部咬合高径が低い）
上前歯に噛み込みの溝 下の臼歯部が咬もう（磨り減って光沢）
義歯トラブル（不適合）２
多職種の本音 ①～義歯に関する不満・誤解～
● 入れ歯の調整って、いつまでかかるの？
● 口を動かすと義歯が飛び出る、発話が不明瞭になる
● 義歯がないから食べられない？？
この方に入れ歯作るのですか？無くてもちゃんと食べて おられますよ
● 義歯があるから食べられない？？？
義歯が邪魔で食介助スプーンが入っていかない 痛くて食べられない
すぐに外れて食べるどころではない
●先生が来られる時だけ はめています
● 「この方に入れ歯は作れません!」「えっ、それで終わり？」
● 歯科の情報発信、コミュニケーション力
● 結果が出ない・困難理由の共有ができているか？
●義歯装着後のフォロー
使用能力訓練・食形態や食介助へのアドバイス 緊急訪問ができているか？（事前予測）
できない場合の対処、対策の伝達は？
● 義歯の可能性
ラストデンチャー(口腔状態,機能,介護力,義歯使用能力の 見極め)
義歯着脱の適否（外す？外さない？工夫は？）やフォロー
● 認知症の理解
食事場面での評価、見極め、将来のリスクは？
義歯の使用能力、形態変更・代償的な食塊形成能力
多職種の本音② ～義歯に関する不満・誤解～
新義歯の使用能力確認
● 義歯制作の目的
① 歯列咀嚼 ② 舌食べ等の舌運動をサポートする
③ 容貌・社会性 ④看取り
●介護力：義歯使用に到達するもっとも重要な要素
① ご家族 ② 各種サービス担当者 ③ 施設スタッフ
●全身状態
① 義歯作成から口腔内に落ち着くまでの作業や訓練に耐えられるか？
② 完成後、使いこなせるか？（義歯使用能力の獲得）
●障害範囲（自立・介助）
① 着脱の困難度 ② 管理の困難度
●義歯装着歴
① 装着歴は？ ② 使用状態は？
③ 発症後の装着歴と使用状況は？
義歯作成の条件 Ⅰ
～義歯作成のラストチャンスを見逃さない～