5. Äèàãíîç âíåëåãî÷íîãî òóáåðêóëåçà ó âçðîñëûõ
5.4. Òóáåðêóëåç ñåðîçíûõ îáîëî÷åê (ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò, àñöèò)
Âîñïàëèòåëüíûé òóáåðêóëåçíûé ýêññóäàò ìîæåò âîçíèêàòü â ëþáîé ïîëî-ñòè òåëà, âûñòëàííîé ñåðîçíûì ýïèòåëèåì, ò. å. â ïëåâðàëüíîé, áðþøíîé, â ïîëîñòè ïåðèêàðäà. Ýòè ïîðàæåíèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè õàðàêòåðíû äëÿ ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ, ÷åì äëÿ ÂÈ×-îòðèöàòåëüíûõ ïàöèåíòîâ. Îíè òàê-æå íåðåäêè ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà âíå çàâèñèìîñòè îò ÂÈ×-ñòàòóñà.
Ñåðîçíûé ýêññóäàò íåðåäêî ñëóæèò îòðàæåíèåì ïåðâè÷íîé èíôåêöèè èëè ðåèíôåêöèè.
Ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå
Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîÿâëÿåòñÿ êàê îáùèìè, òàê è ëîêàëüíûìè ñèìï-òîìàìè. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå àñïèðèðîâàííîãî ýêññóäàòà ðåäêî âûÿâëÿåò ÊÓÌ, ïîñêîëüêó ñàì ýêññóäàò îáðàçóåòñÿ â ðåçóëüòàòå âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñåðîçíûõ îáîëî÷åê íà ÒÁ-ïðîöåññ. Êóëüòóðàëü-íîå èññëåäîâàíèå ýêññóäàòà, äàæå åñëè îíî äîñòóïíî, íå îêàçûâàåò íå-ïîñðåäñòâåííîé ïîìîùè, òàê êàê ðåçóëüòàòû ïîñåâà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ëèøü ÷åðåç 4–6 íåä. Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ âàðüèðóåòñÿ â ýêññóäàòå;
îáû÷íî ïðåîáëàäàþò ëèìôîöèòû è ìîíîöèòû. Àñïèðàò ïðåäñòàâëÿåò ñî-áîé ýêññóäàò (ñîäåðæàíèå áåëêà â íåì ñâûøå 30 ã/ë).
ÒÁ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ñåðîçíûõ ýêññóäàòîâ ó íàñåëåíèÿ ñòðàí Àôðèêè, ðàñïîëîæåííûõ ê þãó îò Ñàõàðû, ãäå âûñîêà ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÂÈ×-èíôåêöèè. Äèàãíîç îáû÷íî áûâàåò ïðåäïîëî-æèòåëüíûì (ò. å. áåç áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî ïîäòâåð-æäåíèÿ). Âàæíî èñêëþ÷èòü äðóãèå âîçìîæíûå ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ ýêññó-äàòà.
Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò
Êëèíè÷åñêàÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïëåâðèòà íå âûçûâàåò çà-òðóäíåíèé. Òèïè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû îáùåãî è ëîêàëüíîãî õàðàêòåðà: áîëü â ãðóäè, îäûøêà, ñìåùå-íèå òðàõåè è ñðåäîñòåíèÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ îò âûïîòà ñòîðîíó, óìåíü-øåíèå àìïëèòóäû äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ãðóäíîé êëåòêè, ïðèòóïëåíèå çâóêà ïðè ïåðêóññèè è îñëàáëåíèå äûõàòåëüíûõ øóìîâ íà ñòîðîíå âûïî-òà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò îäíîñòîðîííåå ãî-ìîãåííîå çàòåìíåíèå, íåðåäêî ñ âîãíóòîé âåðõíåé ãðàíèöåé. Ïðèñóòñòâèå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîæíî ïîäòâåðäèòü ñ ïîìîùüþ óëüòðà-çâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè).
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýêññóäàòà íå ÿâëÿåòñÿ íåîáõî-äèìûì äëÿ äèàãíîçà. Ïðîñòî îñòàâüòå àñïèðàò â ñîñóäå íà íå-êîòîðîå âðåìÿ; åñëè îáðàçóåòñÿ ñãóñòîê («ïàóòèíêà»), òî ýòî ýêññóäàò.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé íà ñîäåðæàíèå áåëêà â ëþáîé àñïèðèðîâàííîé æèäêîñòè ñëåäóåò èíòåðïðåòèðîâàòü ñ îñòîðîæíîñòüþ. Åñëè àíàëèç ïðîâåäåí íå ñðàçó, òî â ýêññóäà-òå ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ áåëêîâûé ñãóñòîê. Ïîýòîìó ïîêàçàýêññóäà-òåëè ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ìîãóò áûòü îøèáî÷íî íèçêèìè.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Äèàãíîñòè÷åñêóþ àñïèðàöèþ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ñëåäóåò ïðîâîäèòü
5
âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëåíèÿ âûïîòà. Ïîëó÷àåìûé ïðè ïóíêöèè àñïèðàò îáû÷íî èìååò ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò; ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ â íåì îáû÷íî ïîâûøåíî (îêîëî 1 000–2 500 â 1 ìì3) ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ëèìôîöèòîâ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ýêññóäàò îêðàøåí êðîâüþ. Íàëè÷èå ãíîÿ â àñïèðàòå óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ýìïèåìû (ãíîéíûé ïëåâðèò).
Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè âîçìîæíîñòè åãî ïðîâåäåíèÿ èìååò âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ìàòåðèàë äëÿ íåãî ïîëó÷àþò ìåòîäîì çàêðûòîé áèîïñèè ïëåâðû ñ ïîìîùüþ èãëû Àáðàìñà. Ïîñêîëüêó òóáåðêó-ëåçíûå èçìåíåíèÿ íà ïëåâðå ðàñïîëàãàþòñÿ íåðàâíîìåðíî, ýôôåêòèâ-íîñòü ýòîãî ìåòîäà ïðèáëèæàåòñÿ ê 75%. Ïîëó÷åíèå íåñêîëüêèõ áèîïòà-òîâ ïîâûøàåò ðåçóëüòàòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà äèàãíîñòèêè. Îãðàíè÷åííàÿ îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïëåâðû åùå áîëåå ïîâûøàåò òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè, íî îáû÷íî â íåé íåò íåîáõîäèìîñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè íåîáõîäèìî äèôôå-ðåíöèðîâàòü îò ïëåâðèòà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ, ïëåâ-ðèòîâ ïîñëå ïíåâìîíèè, îò âûïîòà ïðè ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè è ïðè àìåáíîì àáñöåññå ïå÷åíè (ïðè ïðàâîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèè âûïîòà).
Òóáåðêóëåçíàÿ ýìïèåìà
Ýòî ïîðàæåíèå îáû÷íî âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ïðîðûâà ëåãî÷íîé êàâåðíû â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Ôèçèêàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà òàêàÿ æå, êàê è ïðè îáû÷íîì ïëåâðèòå, íî ïðè ïóíêöèè àñïèðèðóåòñÿ ãóñòîé ãíîé áåëîâàòîãî èëè æåëòîâàòîãî öâåòà. Åñëè ãíîé ñëèøêîì ãóñòîé è íå îòñàñûâàåòñÿ øïðè-öåì ñ èãëîé, èñïîëüçóåòñÿ ìåæðåáåðíîå äðåíèðîâàíèå. Ãíîé ñëåäóåò íà-ïðàâëÿòü â ëàáîðàòîðèþ äëÿ èññëåäîâàíèÿ íà ÒÁ, îêðàñêè ïî Ãðàìó è ïîñå-âà íà áàêòåðèè. Ïðè âîçìîæíîñòè ñëåäóåò ïðîâåñòè çàêðûòóþ ïóíêöèîí-íóþ áèîïñèþ ïëåâðû, ïîçâîëÿþùóþ óñòàíîâèòü ãèñòîëîãè÷åñêèé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò â îñíîâíîì ñ áàêòåðèàëüíîé ýìïè-åìîé, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ áîëåå îñòðî è ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå òÿæåëîé èíòîêñèêàöèåé. Äèàãíîç áàêòåðèàëüíîé ýìïèåìû ìîæíî ïîäòâåðäèòü ïðè ïîñåâå ãíîÿ èëè ïðè îêðàñêå åãî ìàçêîâ ïî Ãðàìó.
 áîëüíèöàõ ñ îãðàíè÷åííûìè âîçìîæíîñòÿìè, îñîáåííî â ðå-ãèîíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ, ëå÷åíèå ïðîòèâî-òóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè ñëåäóåò íàçíà÷àòü áîëüíûì ñ îäíîñòîðîííèì ïëåâðàëüíûì âûïîòîì ïðè îòñóòñòâèè ýô-ôåêòà ïîñëå ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ îáû÷íûìè àíòèáèîòèêàìè.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Øóì ïëåñêà ìîæíî óñëûøàòü, åñëè ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîèçâåñòè ñîòðÿñå-íèå ãðóäíîé êëåòêè áîëüíîãî. Ïîÿâëåñîòðÿñå-íèå òàêîãî çâóêà óêàçûâàåò íà ðàçâè-òèå ïèîïíåâìîòîðàêñà (ãíîé è âîçäóõ â ïîëîñòè ïëåâðû). Ïîñëå ðåíòãåíî-ëîãè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü òàê íàçûâàåìûé ïîäâîäíûé äðåíàæ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
Òóáåðêóëåçíûé ïåðèêàðäèò Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîç îáû÷íî ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, ïðåäïîëîæè-òåëüíûõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ðåçóëüòà-òîâ èññëåäîâàíèé (ÝÊÃ, ðåíòãåíîãðàôèÿ, ýõîêàðäèîãðàôèÿ). Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü óðåìèþ è ñàðêîìó Êàïîøè.
Ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
• áîëè â ãðóäè
• çàòðóäíåííîå äûõàíèå
• êàøåëü
• ãîëîâîêðóæåíèå è ñëàáîñòü (íèçêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ)
• îòåêè íà íîãàõ
• áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå (çàñòîéíîå ðàñòÿæåíèå êàïñóëû ïå÷åíè)
• âçäóòèå æèâîòà (àñöèò).
Ïðèçíàêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ
• òàõèêàðäèÿ
• íèçêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
• ïàðàäîêñàëüíûé ïóëüñ
• ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ÿðåìíîé âåíå ñ ìàëîé àìïëèòóäîé âîëí «à» è «v»
• íå ïîääàþùèéñÿ ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê
• ïðèãëóøåííûå òîíû ñåðäöà
• øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà
• ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà (íàïðèìåð, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, àñöèò, îòåêè).
Òåñò íà ïðèñóòñòâèå øóìà ïëåñêà âñåãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ïëåâðèòà.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ìîãóò áûòü ñëàáîâûðàæåííûìè.
Òùàòåëüíî îáñëåäóéòå êàæäîãî áîëüíîãî ñ îòåêàìè èëè àñ-öèòîì, èìåÿ â âèäó âîçìîæíîñòü ïåðèêàðäèòà.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
5
• ðàñøèðåíèå òåíè ñåðäöà («áîëüøîå øàðîâèäíîå ñåðäöå»)
• ïðîçðà÷íûå ëåãî÷íûå ïîëÿ
• ïëåâðàëüíûé âûïîò.
ÝÊÃ
• òàõèêàðäèÿ
• èçìåíåíèå ñåãìåíòà STè çóáöà T
• ñíèæåíèå âîëüòàæà êîìïëåêñà QRS
• èíîãäà ýëåêòðè÷åñêàÿ èíâåðñèÿ (èíâåðòèðîâàííûå ïîëîæèòåëüíûå è îòðèöàòåëüíûå R-âîëíû, îòðàæàþùèå, ÷òî ñåðäöå ïðè êàæäîì óäàðå äâèãàåòñÿ â îêðóæåíèè ïåðèêàðäèàëüíîãî âûïîòà).
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
• âûïîò â ïåðèêàðäå
• ñïàéêè ìåæäó âèñöåðàëüíûì è ïàðèåòàëüíûì ëèñòêàìè ïåðèêàðäà.
Îøèáêè â äèàãíîñòèêå ïåðèêàðäèòà
Êëèíèöèñòû ìîãóò îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü âìåñòî ïåðèêàðäèòà òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê:
• ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü,
• ãåïàòîìà èëè àìåáíûé àáñöåññ ïå÷åíè (óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü),
• äâóñòîðîííèé ïëåâðèò.
Ïåðèêàðäèîöåíòåç
Ýòà ìàíèïóëÿöèÿ áåçîïàñíà òîëüêî ïðè ñîáëþäåíèè ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
à) ýõîêàðäèîãðàôèÿ ïîäòâåðäèëà íàëè÷èå çíà÷èòåëüíîãî èëè áîëüøîãî âûïîòà â ïåðèêàðäå;
á) äîñòàòî÷íûé îïûò îïåðàòîðà.
Ïåðèêàðäèîöåíòåç ñ ëå÷åáíîé öåëüþ íåîáõîäèì ïðè ðàçâèòèè ïðèçíà-êîâ òàìïîíàäû ñåðäöà (îñòðàÿ óãðîæàþùàÿ æèçíè ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷-íîñòü).
Ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè áåç ïóíêöèé ïåðèêàðäà îáû÷íî äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû è ïðèâîäèò ê ðàçðåøåíèþ òóáåðêóëåçíîãî ïåðèêàðäèòà.
ÒÁ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïåðè-êàðäèòà â ïîïóëÿöèè ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÒÁ/ÂÈ×. Äëÿ áîëüíîãî, âåðîÿòíî, áîëåå áåçîïàñíî
íàçíà-÷àòü ïðîáíóþ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíóþ òåðàïèþ, ÷åì ïîäâåð-ãàòü åãî äèàãíîñòè÷åñêîìó ïåðèêàðäèîöåíòåçó.
ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ
Èñõîä
Ðàçâèòèå ñåðüåçíîãî îñëîæíåíèÿ – ñäàâëèâàþùåãî ïåðèêàðäèòà – âîç-ìîæíî äàæå íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîå ëå÷åíèå.
Òåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âûçâàí-íîé ñäàâëèâàþùèì ïåðèêàðäèòîì, äàþò ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò â íåêî-òîðûõ ñëó÷àÿõ. Õèðóðã ïðè ðåøåíèè âîïðîñà îá îïåðàöèè äîëæåí âçâå-ñèòü âîçìîæíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðèêàðäýêòîìèè äëÿ ïàöèåíòà è îïàñ-íîñòü îïåðàöèè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íå òîëüêî ïðè ÒÁ, íî è ïðè äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëå-äóåò ïðîâîäèòü ñî ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:
òðàíññóäàòû:óðåìèÿ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòà-òî÷íîñòü, ãèïîòèðåîç;
ýêññóäàòû:çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, áàêòåðèàëüíûé ãíîéíûé ïåðèêàð-äèò, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ.
Òóáåðêóëåçíûé àñöèò
Àñöèò ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì òóáåðêóëåçà áðþøèíû. Ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà íà áðþøèíó ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè:
à) ñ ïîðàæåííûõ ÒÁ ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ;
á) èç òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà (áîëüíîé ÒÁ ëåãêèõ, ïðîãëà-òûâàÿ èíôèöèðîâàííóþ ìîêðîòó, ïðîâîöèðóåò ðàçâèòèå ÿçâåííûõ èç-ìåíåíèé è ñâèùåé);
â) ñ òîêîì êðîâè.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ó áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ îáùèå íàðóøåíèÿ è àñöèò. Ó äåòåé ðàçâèâàåòñÿ âû-ðàæåííîå èñòîùåíèå. Ïðèçíàêè, óêàçûâàþùèå íà èíóþ ýòèîëîãèþ àñöèòà, íàïðèìåð, íà íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì (ïåðèôåðè÷åñêèå è ïåðèîðáèòàëü-íûå îòåêè) èëè íà ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ (âûðàæåííàÿ ñïëåíîìåãàëèÿ), îáû÷íî îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ óïëîò-íåíèÿ (ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû). Ñïàéêà óçëîâ ñ ïåòëÿìè êèøå÷íèêà ìîæåò âûçâàòü ÿâëåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè. Ìîãóò îáðàçîâûâàòü-ñÿ ñâèùè ìåæäó êèøå÷íèêîì, ìî÷åâûì ïóçûðåì è áðþøíîé ñòåíêîé.
Îáñëåäîâàíèå
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñîïóòñòâóþùèé ÒÁ ëåãêèõ. Ïðè àñöè-òå âñåãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü äèàãíîñòè÷åñêóþ ïóíêöèþ áðþøíîé ïîëîñ-òè. Àñïèðèðîâàííàÿ ïðè ïóíêöèè æèäêîñòü îáû÷íî èìååò ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, èíîãäà îíà áûâàåò ìóòíîé èëè îêðàøèâàåòñÿ êðîâüþ. Ýòà
æèäêîñòü ÿâëÿåòñÿ ýêññóäàòîì; â 1 ìì3åå ñîäåðæèòñÿ áîëåå 300 ëåéêî-
5
öèòîâ, ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîöèòîâ. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, åñ-ëè îíî äîñòóïíî, ìîæåò îáíàðóæèòü õàðàêòåðíûå äëÿ ÒÁ èçìåíåíèÿ, â òîì ÷èñëå óâåëè÷åííûå ìåçåíòåðèàëüíûå è çàáðþøèííûå ëèìôàòè÷åñ-êèå óçëû.
Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîç îáû÷íî áûâàåò ïðåäïîëîæèòåëüíûì. Òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà îñíîâû-âàåòñÿ íà áèîïñèè áðþøèíû, äîñòóïíîé ëèøü â íåêîòîðûõ ñòàöèîíàðàõ.
«Ñëåïàÿ» ÷ðåñêîæíàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ áðþøèíû áûâàåò ìàëîðå-çóëüòàòèâíîé è ÷àñòî ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì. Ëàïàðîñêîïèÿ, ïðîèçâå-äåííàÿ îïûòíûì ñïåöèàëèñòîì ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ãîðàçäî áîëåå èí-ôîðìàòèâíà. Ñ åå ïîìîùüþ óäàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî îñìîòðåòü è ïðîâåñ-òè áèîïñèþ òóáåðêóëåçíûõ èçìåíåíèé íà áðþøèíå. Ëàïàðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü äèàãíîç ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ, íî îíà îñòàåòñÿ âåñü-ìà èíâàçèâíîé ïðîöåäóðîé è íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà äëÿ ðóòèííîãî ïðèìåíåíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç òóáåðêóëåçíîãî àñöèòà íåîáõîäèìî ïðîâî-äèòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
òðàíññóäàòû: ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì, õðîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïå÷åíè ñ èñõîäîì â öèððîç, øèñòîñîìîç ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, à òàêæå ãèïîïðîòåèíåìèÿ;
ýêññóäàòû: çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, äðóãèå èíôåêöèè, âûçûâàþùèå ïåðèòîíèò.