Íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ó âçðîñëûõ

íåâðîëîãè-÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Îáû÷íî îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:

1) îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, 2) ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ, 3) óïîðíûå ãîëîâíûå áîëè, 4) çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå, 5) óõóäøåíèå çðåíèÿ,

6) îùóùåíèå ææåíèÿ â ñòîïàõ.

×àñòî ñ÷èòàþò, ÷òî íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ñ òðóäîì ïîääàþòñÿ äèàãíîñòèêå.  äåéñòâèòåëüíîñòè æå ðàñïîçíàòü èõ íè÷óòü íå òðóäíåå,

÷åì ëþáûå äðóãèå íàðóøåíèÿ; äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî òîëüêî óäå-ëèòü äîñòàòî÷íîå âðåìÿ è âíèìàíèå. Ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîáðàòü àíàìíåç è ïðîâåñòè ñîîòâåòñòâóþùåå íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.

Îáû÷íî áûâàåò íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü îïðåäåëåííûå (åñëè íå âñå) àíàìíåñòè÷åñêèå ñâåäåíèÿ îò ðîäñòâåííèêîâ è äðóçåé ïàöèåíòà. Ïîëåç-íûìè áûâàþò ðåçóëüòàòû îáû÷íûõ, ïðîâîäèìûõ â ðàéîííûõ ëàáîðàòî-ðèÿõ èññëåäîâàíèé êðîâè è öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè (ÖÑÆ).

12.7.1. Îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ

12

Îñòðûå íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ó áîëüíîãî ÒÁ/ÂÈ× òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñî ñëåäóþùèìè ïîðàæåíèÿìè:

à) îñòðûå âòîðè÷íûå èíôåêöèè, íàïðèìåð ñåïòèöåìèÿ, ìåíèíãèò, ìàëÿðèÿ;

á) ãèïîêñåìèÿ, íàïðèìåð ïðè ïíåâìîòîðàêñå, ïíåâìîíèè, ñåðäå÷íîé íå-äîñòàòî÷íîñòè, àíåìèè;

â) ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, íàïðèìåð âòîðè÷íûå íàðóøåíèÿ ïðè äèà-ðåå, ïðè ãèïîôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ;

ã) ïîáî÷íûå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, íàïðèìåð, îñòðûå íà-ðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ìîãóò áûòü ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èíäóöèðîâàííîé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòà-ìè. (Îïðåäåëåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé âîçìîæíîñòè ìîæåò áûòü ïîëåçíûì äèàãíîñòè÷åñêèì òåñòîì.)

Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ìàçîê êðîâè íà ìàëÿðèþ. Ëþì-áàëüíàÿ ïóíêöèÿ ïîêàçàíà ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ìåíèíãèçìà, åñëè ýòà ìàíèïóëÿöèÿ áåçîïàñíà äëÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå äðóãèõ äèàãíîñòè÷åñ-êèõ èññëåäîâàíèé çàâèñèò îò äîñòóïíûõ ëàáîðàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé è îò èìåþùèõñÿ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ.

12.7.2. Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ

Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ áîëüíîãî, ò. å. ïðîäîëæàþùèåñÿ áîëåå ìå-ñÿöà, îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì äåìåíöèè, ñâÿçàííîé ñî ÑÏÈÄîì, èëè ïðîãðåññèðóþùåé ìíîãîî÷àãîâîé ëåéêîýíöåôàëîïàòèè. Ýòè ïîðàæåíèÿ íåèçëå÷èìû, åñëè íå áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ ÀÐÒ. Ïîñêîëüêó äèàãíîç îñíî-âûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äðóãèå èçëå÷è-ìûå ïîðàæåíèÿ. Òàê, êðîâü áîëüíîãî ñëåäóåò íàïðàâèòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ íà ñèôèëèñ, à â ýíäåìè÷íûõ ïî òðèïàíîñîìîçó ðàéîíàõ – íà ìèêðîñêîïèþ ñ öåëüþ èäåíòèôèêàöèè òðèïàíîñîì. Åñëè ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ íå ïðîòè-âîïîêàçàíà, òî ïîëó÷åííóþ ÖÑÆ ñëåäóåò íàïðàâèòü íà ëàáîðàòîðíîå èñ-ñëåäîâàíèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ìåíèíãèòà (íàïðèìåð, êðèïòî-êîêêîâîãî èëè òóáåðêóëåçíîãî).

12.7.3. Ñòîéêèå ãîëîâíûå áîëè

Ñõåìà, ïðèâåäåííàÿ íèæå, îòðàæàåò ïîäõîäû ê ðåøåíèþ ïðîáëåìû ãîëîâíîé áîëè ó áîëüíîãî ÒÂ/ÂÈ×. Ïîìèìî ãîëîâíûõ áîëåé ïàöèåíò ìîæåò æàëîâàòüñÿ íà ñíèæåíèå ÿñíîñòè ìûøëåíèÿ, íàðóøåíèÿ ñîçíà-íèÿ è ñóäîðîãè.

Èñêëþ÷èòü ìåñòíóþ ïàòîëîãèþ (íàïðè-ìåð, ñèíóñèò, ïåðè-äîíòèò)

Ñòîéêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü

Àíàëèç êðîâè

• Èññëåäîâàíèå íà ïëàçìîäèè ìàëÿðèè

• Ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû íà ñèôèëèñ

• Ìàçîê íà òðèïàíî-ñîìû (â ýíäåìè÷-íûõ çîíàõ) Êëèíè÷åñêîå

îáñëåäîâàíèå Ïðèçíàêè îáúåìíîãî

ïîðàæå-íèÿ (íàïðèìåð, îòåê äèñêà çðè-òåëüíîãî íåðâà, î÷àãîâûå íåâ-ðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû)

Ìåíèíãèçì

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç èçëå÷è-ìîãî îáúåìíîãî ïîðàæåíèÿ (ãíîéíûå ïðîöåññû, òîêñîïëàç-ìîç èëè íîêàðäèîçíûé àáñöåññ ìîçãà)

Ïðåäïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîäîñòðîãî/õðîíè÷åñêîãî ìåíèíãèòà

Ýìïèðè÷åñêîå ëå÷åíèå:

äåêñàìåòàçîí ïî 4 ìã 3 ðàçà â äåíü

È õëîðàìôåíèêîë ïî 1 ã 4 ðàçà â äåíü

(áàêòåðèàëüíûé àáñöåññ ìîçãà), È

ñóëüôàäîêñèí 500 ìã – ïèðèìåòàìèí 25 ìã (Ñ-Ï) ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 6 íåä(òîêñîïëàçìîç/

íîêàðäèîç ìîçãà)

Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ:

ïî 1 òàáëåòêå Ñ-Ï â íåäåëþ

Îáû÷íî íåèçëå÷èìûå çàáîëå-âàíèÿ: ãðèáêîâûé àáñöåññ ìîçãà, ëèìôîìà ãîëîâíîãî ìîçãà, öåðåá-ðàëüíàÿ ñàðêîìà Êàïîøè N.B. òî÷íûé äèàãíîç îáúåìíîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà îáû÷íî íåâîçìîæåí áåç êîì-ïüþòåðíîé òîìîãðàôèè è ñëîæ-íûõ ëàáîðàòîðñëîæ-íûõ îáñëåäîâà-íèé

Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ (åñëè íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé)

Èññëåäîâàíèå ÖÑÆ:

• ÷èñëî ëåéêîöèòîâ è ôîðìóëà

• êîíöåíòðàöèÿ áåëêà è ãëþêîçû

• îêðàøèâàíèå ïî Ãðàìó, Öèëþ – Íèëüñåíó, èíäèéñêîé òóøüþ

• ïîñåâ íà áàêòåðèè è ãðèáû

• öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ïðè âîçìîæíîñòè)

Êðèïòîêîê-êîç (ïîëî-æèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè îêðàñêå èíäèéñêîé òóøüþ èëè ïðè ïîñåâå)

Îñòðûé áàê-òåðèàëüíûé ìåíèíãèò, íàïðèìåð, ïíåâìîêîê-êîâûé (ïðè îêðàñêå ïî Ãðàìó èëè ïðè ïîñåâå)

Çëîêà÷åñò-âåííàÿ îïóõîëü

(öèòîëîãè-÷åñêîå ïîäòâåð-æäåíèå)

Ïðîòèâî-ãðèáêîâûå ïðåïàðàòû, åñëè îíè äîñòóïíû

Õëîðàìôåíè-êîë ïî 1 ã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7–14 äíåé

Ñõåìà, ïîêàçûâàþùàÿ ïîäõîä ê ëå÷åíèþ óïîðíûõ ãîëîâíûõ áîëåé

 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíîãî ÒÁ,

12

óæå íà÷àâøåãî ñïåöèôè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íàïðèìåð, òóáåðêóëåìà ìîçãà ìîæåò ïðîðâàòüñÿ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, âûñâîáîäèâ â íåãî ìèêîáàêòåðèè ÒÁ, åùå íå èñïûòàâøèå âîçäåéñòâèÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåç-íûõ ïðåïàðàòîâ. Îáû÷íî ðåêîìåíäóåìîå ëå÷åíèå òóáåðêóëåçíîãî ìå-íèíãèòà ïðåäóñìàòðèâàåò íàçíà÷åíèå ñëåäóþùåé ñõåìû õèìèîòåðàïèè:

2SHRZ/7HR.

Ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîâåðîÿòíûì, íî âïîëíå âîçìîæíûì, ÷òî îñòðûé áàê-òåðèàëüíûé ìåíèíãèò âîçíèêíåò ó ïàöèåíòà, óæå ïîëó÷àþùåãî ïðîòèâîòó-áåðêóëåçíóþ õèìèîòåðàïèþ. Äèàãíîç â ýòîì ñëó÷àå óñòàíàâëèâàþò íà îñ-íîâàíèè èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ.

Êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò

Áåç ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèå ïðèâîäèò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Îäíàêî äàæå ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè ïðîãíîç î÷åíü ïëîõîé. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ïðåïàðàòû, ðåêîìåíäóåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ êðèïòîêîêêîâîãî ìåíèíãèòà, î÷åíü äîðîãè è ïðàêòè÷åñêè íåäîñòóïíû äëÿ ðóòèííîãî èñïîëüçîâàíèÿ.

Ïîýòîìó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîâîäèòñÿ òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òå-ðàïèÿ àíàëüãåòèêàìè è ñåäàòèâíûìè ñðåäñòâàìè. Ïàöèåíòû, ñïîñîáíûå ïðèîáðåñòè ñïåöèôè÷åñêèå ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû, äîëæíû

ïîëó-÷àòü ôëþêîíàçîë ïî 400 ìã â ñóòêè ïåðâîíà÷àëüíî â òå÷åíèå 10 íåä. Àëü-òåðíàòèâíûå ñõåìû ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè: 1) âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àìôîòåðèöèíà  (ïî 0,5 ìã/êã â ñóòêè) â òå÷åíèå 14 äíåé ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ôëþêîíàçîë ïî 400 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 8 íåä èëè 2) âíóò-ðèâåííîå ââåäåíèå àìôîòåðèöèíà  (ïî 0,5 ìã/êã â ñóòêè) â òå÷åíèå 14 äíåé ñ ïîñëåäóþùèì íàçíà÷åíèåì èíòðàêîíàçîëà ïî 400 ìã â ñóòêè â

òå-÷åíèå 8 íåä. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåöèäèâîâ ïàöèåíò äîëæåí â òåòå-÷åíèå âñåé ïîñëåäóþùåé æèçíè ïðèíèìàòü åæåäíåâíî ïî 200 ìã ôëþêîíàçîëà.

12.7.4. Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå

Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ÒÁ ïîçâîíî÷íèêà. Ïîýòîìó ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ (ñ ïîìîùüþ êëèíè÷åñêîãî è ðåíòãå-íîãðàôè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà) â îòñóòñòâèè ýòîé ïàòîëîãèè.

Çàòðóäíåíèÿ ïðè õîäüáå ó áîëüíûõ ÒÁ/ÂÈ× ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû êàê ÂÈ×-èíôåêöèåé (ñïèíàëüíàÿ ìèåëîïàòèÿ è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ – ïåðè-ôåðè÷åñêàÿ íåâðîïàòèÿ), òàê è èíûìè íå ñâÿçàííûìè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ïðè÷èíàìè. Íàðóøåíèÿ ïðè õîäüáå ó áîëüíûõ ñ îáóñëîâëåííîé ÂÈ×-èí-ôåêöèåé ìèåëîïàòèåé âûðàæàþòñÿ êàðòèíîé ñïàñòè÷åñêîãî ïàðàïàðåçà.

Òàêîé äèàãíîç ìîæíî ïîñòàâèòü, òîëüêî èñêëþ÷èâ äðóãèå ïðè÷èíû ïîðà-æåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, íå ñâÿçàííûå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.  ïðèâåäåííîé

íè-æå òàáëèöå óêàçàíû îñíîâíûå ïðè÷èíû ïîðàíè-æåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, íå ñâÿ-çàííûå ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, è ñîîòâåòñòâóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû.

Ïðè ÂÈ×-àññîöèèðîâàííîé ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè íàðóøåíèÿ ÷óâ-ñòâèòåëüíîñòè äîìèíèðóþò íàä íàðóøåíèÿìè äâèæåíèé.

Äèàãíîç øèñòîñîìîçà ñïèííîãî ìîçãà ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè, íî ýòà ïàòîëîãèÿ ëåãêî ïîääàåòñÿ òåðàïèè. Åñëè ïàöèåíò ñ íàðóøåíèÿìè ñî ñòîðîíû ñïèííîãî ìîçãà ïðîæèâàåò â ðåãèîíå, ýíäåìè÷íîì ïî øèñòî-ñîìîçó, òî åìó ìîæíî ïðîâåñòè ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ îäíîêðàòíîé äî-çîé ïðàçèêàíòåëÿ (40 ìã/êã), ïîêà áóäåò ïðîâîäèòüñÿ äàëüíåéøåå îáñëå-äîâàíèå.

12.7.5. Íàðóøåíèÿ çðåíèÿ

Ðåòèíèò ïðè öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèè ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé óõóä-øåíèÿ çðåíèÿ. Îäíàêî ýòà ïðè÷èíà ðåäêî îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ ÑÏÈÄîì â ñòðàíàõ Àôðèêè. Äèàãíîç îñíîâàí íà âûÿâëåíèè õàðàêòåðíûõ èçìåíåíèé ãëàçíîãî äíà (íåêðîòè÷åñêèé ðåòèíèò ñ ïåðèâàñêóëÿðíûìè ãå-ìîððàãèÿìè è ýêññóäàöèåé). Ëå÷åíèå ãàíöèêëîâèðîì èëè ôîñêàðíåòîì ÿâëÿåòñÿ ñëèøêîì äîðîãèì äëÿ ìíîãèõ ñòðàí.

Ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû ïîçâîíî÷íèêà

Øåéíûé ñïîíäèëåç Ðåíòãåíîãðàôèÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ìèåëîãðàôèÿ Ñìåùåíèå Ìèåëîãðàôèÿ

ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà

Ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ Ìèåëîãðàôèÿ Ïîääàþùèåñÿ ëå÷åíèþ Ìèåëîãðàôèÿ îïóõîëè (íåéðîôèáðîìà,

ìåíèíãèîìà)

Øèñòîñîìîç Îáíàðóæåíèå ÿèö ïàðàçèòà â êàëå, ìî÷å, áèîïòàòàõ èç ïðÿìîé êèøêè

ìèåëîãðàôèÿ

Íåéðîñèôèëèñ Ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû íà ñèôèëèñ, èññëåäîâàíèÿ ÖÑÆ

Ïîäîñòðàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ Àíåìèÿ ñ ïîâûøåíèåì ñðåäíåãî îáúåìà äåãåíåðàöèÿ ñïèííîãî ìîçãà ýðèòðîöèòîâ â êðîâè, ñíèæåíèå óðîâíÿ

âèòàìèíà Â₁₂â ñûâîðîòêå êðîâè

Åñëè ó áîëüíîãî, ïðèíèìàþùåãî ýòàìáóòîë, íàðóøàåòñÿ îñò-ðîòà çðåíèÿ èëè èçìåíÿåòñÿ öâåòîîùóùåíèå, òî ïðåêðàòèòå íàçíà÷åíèå ýòîãî ïðåïàðàòà.

ÏÐÈÌÅ×ÀÍÈÅ

12.7.6. Îùóùåíèå ææåíèÿ â ñòîïàõ

12

ÂÈ×-èíôåêöèÿ ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðî-ïàòèè, êîòîðàÿ íåðåäêî îáîñòðÿåòñÿ ó áîëüíûõ ÒÁ ïðè íàçíà÷åíèè èçî-íèàçèäà. Îñíîâíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî áîëåçíåííîãî ææåíèÿ â ñòîïàõ. Îòìå÷àþòñÿ òàêæå ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü è àòðîôèÿ â äèñòàëü-íûõ îòäåëàõ ïðè îòñóòñòâèè ñóäîðîæäèñòàëü-íûõ ïîäåðãèâàíèé â îáëàñòè ãîëå-íîñòîïíîãî ñóñòàâà.

Ïðîôèëàêòèêà

Åñëè ïîçâîëÿþò ðåñóðñû, òî âñå áîëüíûå ÒÁ äîëæíû ïðèíèìàòü ïèðèäîê-ñèí ïî 10 ìã â äåíü â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ïðîôèëàêòèêè íåâðîïàòèè, ïðîâî-öèðóåìîé èçîíèàçèäîì. Êðîìå òîãî, ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì ïèðèäîê-ñèíà ïîêàçàí âñåì ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûì áîëüíûì ÒÁ è áîëüíûì ÒÁ, óïî-òðåáëÿþùèì àëêîãîëü.

Ëå÷åíèå

Åñëè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ íåâðîïàòèè áûë ïðèåì èçîíè-àçèäà, òî íàçíà÷üòå áîëüíîìó ïèðèäîêñèí (ïî 50–75 ìã â ñóòêè). Ïîëî-æèòåëüíûé ýôôåêò ïðè íåâðîïàòèè, ñâÿçàííîé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ìîæåò îêàçàòü íàçíà÷åíèå àìèòðèïòèëèíà (25–75 ìã íà íî÷ü), ôåíèòîèíà (100–300 ìã íà íî÷ü) èëè êàðáàìàçåïèíà (ïî 100–200 ìã 2 ðàçà â äåíü).

12.8. ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ, ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ