運輸安全委員会の５周年に寄せて
運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... 裁や記述スタイルは、事故の被害者や一般国民にとっても読みやすく、かつ理解しやすいも のであること、を指摘しています。これらの指摘項目は委員会において十分理解され、実施 されているものでありますが、調査ごとに注意を更に払っていただきたい事柄であります。 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 同機は、同２５分ごろから、山岳地域から南東方向に飛行し始めた。これは、機 長が、さらなる高度損失を避けるため山岳地域から離れ、エンジンを使用した高度 回復を想定して、同機を平野部に向けた可能性が考えられる。付図１の上図に示す とおり、同２８分前、同機は一旦、高度約２,２００ftまで下降したが、このとき、 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 事故現場は、同飛行場滑走路１９終端の南側約１５０ｍの山中であり、飛行場面 との標高差約２６ｍの崖下であった。 同機は、崖下の樹木の間に南南東方向に機首を向けて停止していた。 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... Approach）を維持することが難しい状況になっ ていたと考えられる。 （3.4.2） 滑走路進入端通過後、同機は、対地高度約３０～２０ftにおいて機首下げ姿勢 となっており、このピッチ角の変化は、機首下げ操作に加えて風の乱れが影響し たものと考えられる。対地高度３７ftから接地までの降下率が約４００～６００ ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... この頃の同機の水面からの高度は、樹冠部の地面からの高さを約１０ｍと仮定する と約９０ｍ（樹木の根元の水面からの高さ約３５ｍ＋樹木の高さ約１０ｍ＋同機の樹 冠部からの高さ約４６ｍ）となる。尾根は南に行くほど高くなっているので、隊員を ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 目撃者が同機から目を離した時、後方で大きな破裂音がしたので振り返った。 その後も軽い乾いた破裂音が数回聞こえた。同機は、送電線と衝突し（⑦)､テー ルブーム（ＴＢ）が折れ、メインローター・ブレード（ＭＲＢ）が破片を飛ばし 炎を見せながら回っていた。やがてＴＢが胴体から脱落し、エンジンの排気管か ら炎と黒煙が出た。同機の胴体は、回転しつつ炎が包み込むようにして機首から ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... ０時４５分から予定どおりに、第１作業現場となる糸崎駅東電留線の線 路閉鎖工事に着手した。第１作業現場での工事が１時３５分ごろに終了し、 移動を開始、１時４０分ごろに本事故が発生した第２作業現場の線路脇に 到着した。第２作業現場脇に集合した後に、本件見張員、作業責任者及び ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... 機長、整備士、運航管理者等の安全講習会等の参加を義務化するととも に、自家用機の機長による出発前確認を徹底し、管理事務所への報告を義 務化する。また、国が主催する整備士等を対象とした講習会に同飛行場の 整備士が参加し、その整備士により点検・整備を行うことを義務化する。 ② ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... とし て指名しました。 平成 23 年 12 月に個人所有の小型機が米国の空港に着陸した際に、機体を損傷した事故で は、米国の事故調査機関の調査を支援するため、日本で実施された航空部品の検査に立ち会 い、検査内容をレビューのうえ同機関あて送付しました。また、平成 24 年 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... した条件（事故想定②）で制動試験を行った場合に、塗布量が０.８８g のとき、 摩擦係数は０.２１１と約３８.７％低下して、制動距離は乾燥条件時の約１.５倍 となり、減速度は乾燥条件時の約３６％減である３km/h/s 以下となる結果が 得られた。また、制輪子付着物の塗布量を増やすと、摩擦係数及び減速度が ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... とから、Ｂ３とＥ３を間違えて交信を行ったものと考えられる。これに対するタワー の指示は「 Taxi to A1. 」で、最初に指示した経路を示すものであった。その後機長 は航空機を右折させＢ３に入ったが、これはタワーの指示に反するものでＡ機機長 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (3) エクステンションとハウジングとの接合要領 ① 本重大インシデント発生当時の接合要領 本重大インシデント発生当時、製造者のエンジンマニュアル等には、エ クステンションとハウジングとの接合要領等の記載はなく、製造者によれ ば、米国連邦航空局編集のAVIATION MAINTENANCE TECHNICIAN ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... タービン・ベーンに付着してベーンの冷却を損ね、１時及び２時の位置付近 にある２枚のベーンの熱腐食が進行して穴が空いた。このようにＬＰＴベー ンの劣化が進行し、＃２ ＬＰＴベーン・セグメントの４枚のベーン全てが ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ー操作は行われていなかったものと推定される。 ５９分１３秒にＣＣＰが３.８７°から２.８１°に変化し、それに遅れて ...２.８１°の時にはピッチ角が増加傾向（３.９°から４.２°）にあり、 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 滑走路上の作業員が袋に鳥の死骸を入れて車両に乗り込んだように見えた ので、作業車両が滑走路から離脱する時間を確保するために蛇行しながら 滑走路中央方向へエアタクシー *3 により移動を開始した。 (6) １２時３０分５３秒、運情官は同機から駐機場所についての問合せが ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... エアーニッポン株式会社所属ボーイング式７３７-８００型ＪＡ５５ＡＮは、運送 の共同引き受けをしていた全日本空輸株式会社の定期３２５便として、平成２２年 １０月２６日（火）、中部国際空港を離陸し、目的地である旭川空港付近上空を管制 官の指示により降下中、北海道旭川市の東約３０km、高度約６,８００ft付近におい ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (7) 危険度の判定 Ａ機の機長は、Ｂ機の離陸直後から同機を視認しており、危険は感じた ものの、地上にいる隊員への影響を考慮し、最終的には高度差を確保し得 ると判断して回避操作を行わなかった。一方、Ｂ機の機長は、Ａ機を視認 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長 中橋和博
... 月 ５ 日 本重大インシデント発生時にタワーを担当していた統括管制員は、平成２６ 年１０月１７日から平成２７年３月３１日までの約５か月半の間、管制業務以 外の業務に従事したのち、平成２７年４月１日に同飛行場の管制業務に復帰し ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... もう一つは６両目停車位置付近のホーム上家柱に備え付けられていたが、本件車掌 の位置からは、２と書かれた番線表示の照明に隠れる位置にあったことによる可能 性があると考えられる。また、ブザーの音に気付かなかったことについては、２か ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 24 年 4 月 27 日 運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board
... 参考 本事故後、船舶所有者は、次の改善措置をとった。 ・乗組員の部屋の入口に当直中又は就寝中の表示を行い、航海当直者の 船内巡視の際、各自の状態を確認するようにした。 ・機関当直者は、当直開始及び終了の際、船橋当直者に必ず連絡するこ ...
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