連帯保証人予定者欄も必ずご記入ください
全員共通で提出が必要な書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 新規用 ( 難病指定医 の記載から 3 か月以内のもの ) 臨床調査個人票 は 難病指定医 が記載したものを提出してく
... ※有効期間が未記入又は申請日以降であることが確認できるものを提出してください。 ※生活保護受給者の方は市町村民税の課税状況を証明する書類の提出は不要です。 (９)生活保護受給証明書 世帯内（患者と同じ医療保険に加入している方）に、他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療 費の受給者がいる方、又は患者本人が小児慢性特定疾病医療受給者の方は、その証明書類として、 ...
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ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記 1~9 の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) ご本人 1 名につき1 部必要となります 保険の対象となる方 ( ご本人 ) の人
... ＊2 ご本人または配偶者の同居の親族・ご本人または配偶者の別居の未婚のお子様をいいます。親族とはご本人または配偶者の6親等以内の血族および3 親等以内の姻族をいいます（配偶者を含みません。）。未婚とはこれまでに婚姻歴がないことをいいます。この続柄は傷害・損害の原因となった事故発生 ...
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< ご記入にあたってのお願い > 1 記入方法 (1) アンケートは 必ずあて名の方がご記入ください ( 何らかの事情により ご本人が記入できない場合には ご本人の意思を反映してご家族の方などがご記入ください ) 氏名は記入しないでください (2) ご記入は ボールペンまたは濃い鉛筆でお願いします
... 1 ある ⇒問７へお進みください 2 ない ⇒問11へお進みください 【問７】最近（過去おおむね５年の間）、どのくらいの頻度で市役所に来られましたか。次の中から１ つだけ選んで、番号を○で囲んでください。 1 ほぼ毎日 2 週に２、３回程度 3 週に１回程度 4 月に１、２回程度 5 年に５、６回程度 ６ 年に３、４回程度 ７ 年に１、２回程度 ８ その他（ ） ９ わからない ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... 氏 名 ㊞ （請求者との関係： ) (注) 1. この申立は、民生委員、町内会長、事業主、年金委員、家主などの第三者（第三者には、民法上の三親等内の親族は含まれません。）の証明に 代えることができます。 ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... (２)臨床調査個人票【更新】 ・「臨床調査個人票」は、「指定医」又は「協力難病指定医」が記載したものを提出してください。 医師に記載していただく際に診断書発行手数料などがかかることがありますが、これは患者さんの 自己負担となりますのでご了承ください（公費による払戻しはありません）。「指定医」「協力難病 ...
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1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 3 申請者欄に ご本人の住所 ( 運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所 ) 氏名 連絡先電話番号をご記入ください ( 使者欄はご記入不要です ) 4 証明 閲覧の対象となる固定資産の納税義務者が ご本人である場合は 申請者に同じ のチェックボックス (
... ③申請者欄に、 法令等に基づく正当な理由を有する方の住所（運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所）、 氏名、連絡先電話番号 をご記入ください（使者欄はご記入不要です。）。 ④証明・閲覧の対象となる固定資産の 納税義務者の住所（所在地）・氏名（名称） をご記入ください。 ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... (1)譲渡・承継をお申し込みのお客様で、「通話明細記録」 「通話明細記録の送付」をご利用中の場合は、ご解約とさせて いただきます（一部の電話料金割引サービスをご利用中の場合は「通話明細記録の送付」のみご解約となります）。 再度ご利用希望の場合は、料金請求書等に記載されております「料金お問い合わせ先」までご連絡ください。 ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... いずれか１点を ご用意ください。 ※２ 遺言書内において、相続関係が確認できない場合には、その他に全部事項証明書（戸籍謄本）等が必要となる 場合があります。なお、相続権のない方へ遺言書により名義変更する場合等は、「譲渡」のお手続きとなります。 ※全部事項証明書（戸籍謄本）・個人事項証明書（戸籍抄本） ・住民票。 ...
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入居者情報入居者数計人 氏名 ( 申込者以外 ) 続柄国籍生年月日 連帯保証人 : 1 連帯保証人 2 保証会社利用かつ連帯保証人 フリガナ 氏名 現住所 生年月日西暦年月日 ( 歳 ) 国籍 勤務先 通学先 / 年収 申込者との続柄 携帯電話 男 女 2/2 携帯 TEL 自宅 TEL 勤務先名
... ● 保証会社を利用する場合、連帯保証人は不要ですが緊急連絡先は必要となります。 法人で保証会社を利用する場合は連帯保証人（入居者、もしくは代表者）が必要となります。 ● ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... なお、お手続きが完了するまでの期間は、 書面での「料金請求書」によるお支払いとなる場合が ございます ので、予めご了承ください。 （「Myﾋﾞﾘﾝｸﾞ」ｻｰﾋﾞｽをご利用中の場合は、ご解約となります。） ◎「フレッツ光」をご契約のお客様は、書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行には ...
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6~9について チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 利用休止番号のみの場合は9 10のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する ( 下記に番号案内するお名前をご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ) 6 電話帳掲
... ⑥～⑨について、チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください。 ※利用休止番号のみの場合は⑨・⑩のみ記入 【個人情報について】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関す ...
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2. ご依頼人 お受取人の英文名 英文住所の記入についてのお願い ご依頼人英文名 英文住所 および お受取人英文名 英文住所 のご記入にあたっては 以下の点をご留意いただくよう お願いいたします お名前ご住所国名お名前 ご住所 英文名はフルネームでご記入をお願いいたします 英文住所には必ず 都市名お
... 1. ご使用いただく文字等についてのお願い 送金のご依頼にあたっては以下の文字でご記入ください。 ＜使用できない文字の例＞ &、Ü（ウムラウト記号の付いたラテン文字） 文字種別 ご使用いただける文字・数字・記号 ラテン文字（大文字） ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ ...
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Q6. 私 ( 被保険者 ) は11 月 30 日に退職しますが 調書を提出する必要がありますか? A 退職予定の場合は 調書の備考欄に 11 月 30 日退職 と記入し 添付書類と一緒に提出してください すでに退職されている場合は 備考欄に 月 日退職 と記入してください Q7. 被扶養者が学生の
... Ａ はい。ご負担をおかけすることになりますがよろしくお願いいたします。 Ｑ２２．長女が平成２４年の１２月までパートをしていて、その後退職し、現在は収入が ありません。所得証明書には収入が載ってきますが、よいのでしょうか？ Ａ 備考欄に「平成○年○月○日退職」とご記入ください。添付書類は、 「所得（課税・ 非課税）証明書」と「退職証明」になります。 ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... II. 主要人員（主要株主等・役員・重要な使用人） 記載における注意事項 主要人員につき、主要人員の記入用紙（別紙３）にご記 入ください。 必ず記入用紙（別紙３）にご記入ください。最大 20 名まで記入可能です。記入用紙が足りない場合は、 AMDD ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 成人がウイルス感染を受けると、約30%の人が急性肝炎として発病します。その予後は一般に良好ですが、約2% は劇症肝炎となり、そのうち約70%は死亡します。 ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で3回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。その他、 ...
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2 ご本人の氏名 性別 生 電話番号をご記入のうえ 必ず押印してください 国税通則法第 124 条の規定により押印しなければなりません 成年後見人が記載する場合は 受給者氏名 を記入し 受給者の印 ( ない場合は成年後見人の印 ) を押してください ( 表面差出人欄には成年後見人の 住所 氏名 をご
... ● 寡婦に該当する場合は、○ き 「摘要」欄に、死別・離婚・生死不明の別、扶養親族または生計を一にする子が いる場合はその人の氏名および平成２９年中の所得の見積額、扶養親族または生計を一にする子がいない場 合はご本人の平成２９年中の所得の見積額をご記入ください。 ● 特別寡婦に該当する場合は、○ き ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... また、ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭浮腫等）、多発性硬化症、急性散在性 脳脊髄炎、ギラン・バレー症候群が起こる可能性があります。このような症状が認められたり、疑われた場合は、 すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については、 健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことに ...
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(3) 保証制度 - 人的保証 - 連帯保証人と保証人について Ⅰ. 連帯保証人の基本要件 ( 奨学生本人と連帯して返還の責任を負う人 ) 連帯保証人は以下の全てを満たすものとしています 1 奨学生本人が未成年者の場合は その親権者 ( 親権者がいない場合は未成年後見人 ) であること 2 奨学生本
... Ⅲ．代替要件 上記Ⅰ．の連帯保証人の②、Ⅱ．の保証人の②③については、「貸与予定総額の返還を確実に保証 できる資力を有すると認められる者」に代えることができます。 この代替要件の適用を受けるためには、返還予定の期間を通じて生活を維持し、貸与予定総額の返 ...
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申込人（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者、連帯保証人予定者
... 申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込 人本人であることを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意いたします。 2. 申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の住民票、戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等に基づ ...
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申込 契約手続きのご案内 この度は弊社管理物件へお申込頂きまして誠に有難うございます お申込から契約までのご説明とな りますので確認下さいます様お願い致します 又 今回のご契約条件は連帯保証人代行会社 エポス カード ( 丸井グループ )ROOM id を連帯保証人として付帯して頂く事となります R
... ・また、申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の関連会社の㈱エポス少額短期保険に 提供され、損害保険商品のご案内のために、また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行および管理 その他同社が別途公表またはお客様の同意を得た目的のために、それぞれ利用されることに同意するものとします。 ・「ROOM ...
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