請者が承認申請書に記載する提出年月日となる
作成年月日年月日居宅サービス計画書 (1) 第 1 表認定の始期 ( 初回であれば申請日 ) 初回 紹介 継続認定済 申請中 * システム上 被保険者利用者名殿生年月日年月日住所証の 認定年月日 が印居宅サービス計画作成者氏名字される場合は 修正の 1. 必要事項を全て記載し 記載する日付等の整合性
... ・意見が異なる家族がいる場合は、各々の意見を記載する ３．被保険者証より転記する（指示の無い場合は「なし」と記載する） ４．①課題分析により抽出された課題に対応させる ...
8
2 前項の申請書には 次に掲げる書類を添付しなければならない ただし 当該申請者が 当該書類に記載された事項をインターネットの利用その他適切な方法により公表している場合であって 当該事項を確認するために必要な事項を記載した書類を同項の申請書と併せて提出するときは 当該事項を記載した書類の添付を省略す
... の役員又は職員（過去二年間に当該木材関連事 業者の役員又は職員であった者を含む。）の割 合が二分の一を超えていること。 ハ 登録申請者（法人にあっては、その代表権を 有する役員）が、木材関連事業者の役員又は職 員（過去二年間に当該木材関連事業者の役員又 ...
8
審査報告書 平成 29 年 1 月 18 日 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 承認申請のあった下記の医薬品にかかる医薬品医療機器総合機構での審査結果は 以下のとおりであ る 記 販 売 名 スインプロイク錠.2 mg 一 般 名 ナルデメジントシル酸塩 申 請 者 塩野義製薬株式会社 申請年月日
... 全例の交尾が成立したことから、生殖機能に支障のない軽微な変化であったと考えられる。 雌ラットの血漿中プロラクチン濃度への影響を検討した試験（5.6.3.1 及び 5.6.3.2 参照）において、血 漿中プロラクチン濃度の上昇が認められた。ラットの性周期は非常に短く、高濃度のプロラクチンによ り長い黄体期が誘導される（The ...
66
( 利用の申請 ) 第 6 条事業を利用しようとする者は 板橋区重症心身障がい児 ( 者 ) 等在宅レスパイト事業利用申請書 ( 別記第 2 号様式 以下 申請書 という ) を区長に提出しなければならない 2 区長は 被介護者の身体状況及び必要となる医療的なケアを確認するため 必要に応じて第 2
... 第２条 事業は、区が訪問看護事業所（健康保険法（大正11年法律第70号）第89条第1項に 規定する訪問看護事業所をいう。以下同じ。）に委託して行うものとする。 ２ 事業は、訪問看護事業所に属する看護師又は准看護師（以下「看護師等」という。）を ...
12
公益財団法人日本水泳連盟会長殿 B 加盟団体保管用 (A B とも送付のこと ) 申請書提出日年月日 A 級 飛込競技 B 級 公認審判員 更新受録 申請書 C 級 昇 格 フリガナ 男 女 ( 旧氏名 ) 姓生年月日年月日 TEL ( ) 都 道 FAX ( ) 住所府 県 e-
... 本連盟飛込委員会が推薦、あるいは承認したB級審判員は、日本選手権水泳競技大会、日 本室内選手権水泳競技大会、国際大会代表選手選考会において審判することができる。 ２． 規定第７条１項③にいう特例とは次に定めるものとする。 ...
6
一般貨物自動車運送事業 経営許可申請様式 申請書作成にあたっての注意事項 申請書提出先及び提出部数 1 提出先は 営業所の所在地を管轄する運輸支局です 2 提出部数は 中部運輸局長あてに一部運輸支局用として一部 ( 写 ) 申請者控えとして一部 ( 写 ) 申請書様式申請書は A4 判縦 横書 左と
... 歴 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □ ７ ． 法 人 を 設 立 し よ う と す る も の に あ っ て は 、 次 に 掲 げ る 書 類 イ 定 款 （ 商 法 （ 明 治 ３ ２ 年 法 律 第 ４ ８ 号 ） 第 １ ６ ７ 条 及 び そ の 準 用 規 定 に よ り 認 証 を 必 要 ...
18
様式 A 受付日 健保記入欄 資格取得日 資格喪失日 令和年月日 年月日 年月日 健保負担 支給額 支給日 被扶養者認定日年月日計算式 課 長 投 入 処理月 7 割 8 割 9 割 令和年月日 円 健保組合受付印 被保険者被扶養者 海外療養費支給申請書 ( 駐在員 出張者用 ) 島津本社用 被保険
... 1101 う 蝕 Dental caries Other Certain conditions originating in the perinatal period 1102 歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases Other disorders of teeth and supporting structures ⅩⅥ 周産期に発生した病態 1104 ...
6
< 改訂履歴 > 版数改訂年月日改訂内容承認者作成者 1 20 年 月 日 初版制定 1
... 『個人情報保護に関する承認申請書』 3.4.4.5 開示対象個人情報の開示 本人から、当該本人が識別される開示対象個人情報の開示（当該本人が識別される開示対 象個人情報が存在しないときにその旨を知らせることを含む。 ）を求められたときは、法 令の規定によって特別の手続が定められている場合を除き、本人に対し、遅滞なく、当該 ...
46
( 施工状況報告書 ) ( 第一面 ) 一戸建て RC 造等 建設住宅性能評価の申請を行うに当り 施工状況報告書を提出します 施工状況報告書に記載する内容は 事実に相違ありません 建築物の名称 建築物の所在地 工事施工者 住所 氏名又は名称 電話 検査対象工程検査年月日評価員の氏名 施工管理者の署名
... 変更申請書 施工管理者が記入のこと ＜記入要領＞ １．この様式は施工状況報告書の「変更等の内容」欄に記載しきれない内容を記すのに用いてください。 ２．「性能表示事項」欄には、変更のあった性能表示事項を記入してください。 ...
11
第 3 号様式 ( 第 12 条関係 ) 法人申請記載例 複数ある場合は別紙 に添付すること 対象は松山市内にある事業所ですが 市 ( あて先 ) 松山市長 内 市外に多数ある 場合は別途組織図を 添付すること 一般廃棄物収集運搬業許可申請書 申請者 平成年月日 申請日を記入 住所愛媛県松山市 町
... 本申請（届出）書における下記の添付書類について、平成 年 月 日 付けで貴市に提出いたしました「 」に係る 書類に添付したものと共通しておりますので、事務処理の簡素化と経費節約のため、本届出 書には写しを添付することで受理していただきたく、その旨申し立てます。 ...
22
目 次 還付申請の際に必要となる書類等について ページ 2 還付申請書の提出先について
... において交付されます。還付申請書付表１には還付申請内容に基づいて計算した「還付を受けようとする金額」 が計算方法と併せて記載されていますので、内容をその場で確認していただき、誤りが無ければ同内容での申 請となります。 ...
24
定める交付決定通知書に記載された通知年月日 ( 以下 交付決定日 という ) 以降で あること ( 手続代行者 ) 6. 手続代行者については 次のとおりとする (1) 補助金交付申請を行う者は 第 4 条の補助金交付申請書 第 6 条第 1 項の補助金変更交付申請書 第 6 条第 2 項の補助金中
... （実績報告書の提出） 11．補助事業者は、次のとおり実績報告書を提出するものとする。 （１）工事完了日から起算して３０日を経過した日又は平成２３年３月３０日（水）のいず れか早い日までに様式第４号により実績報告書に次の書類を添付して受付窓口団体に提 ...
13
(2) 提出書類の作成にあたっては 大津市入札参加申請要領 を熟読の上 間違いのないように記載してください (3) 入札参加申請の対象となる機関 大津市 大津市企業局など (4) 大津市企業局へは 一部の業種に関する入札参加に対して 別途提出書類が必要となります (5) 入札参加申請書に記載された個
... ②厚生年金保険法（昭和 29 年法律第 115 号）第 27 条の規定による届出の義務 ③雇用保険（昭和 49 年法律第 116 号）第 7 条の規定による届出の義務 ※確認方法について 社会保険の加入状況は、入札参加申請時に提出する「経営規模等評価結果通知書・総合評定値 通知書」 ...
14
Ⅰ 提出書類 1 全員が提出するもの区分 提出書類 発行機関等 授業料免除申請書 ( 様式 1) 家族状況等申告書 ( 様式 2) 申請者全員提出 市区町村発行の所得証明書 平成 28 年度 ( 平成 27 年分 ) 分 合計所得金額, 課税標準額, 市民税 県民税額, 所得控除の内訳を記載したもの
... ※１ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切 り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。 ※２ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニ ...
18
(1) 申請書 ( 記載例 ) 様式第 1 ( 第 3 条関係 ) 捨印 整理番号 審査結果 受理年月日年月日 登 番 揮発油販売業登録申請書 中部経済産業局長殿 年 月 日 氏名又は名称及び法人にあ 株式会社 たってはその代表者の氏名 印 住 所 県 市 町 番地 揮発油等の品質の確保等に関する法
... 旧運営者の廃止日と新運営者の事業開始日の間に日付のズレがないよう手続きを進 める必要があり、特に、運営の期間が重複することのないよう注意してください。 申請の時期は、登録審査・内部決裁の期間として、遅くとも運営交代が行われる二 ...
18
3. 実施時期平成 29 年 4 月 3 日より本件改修後のQMS 調査申請書の作成及び機構受付が可能となります 4. その他 本改修により承認申請書とQMS 調査申請書の同時申請が可能となるのは 両申請書をDW APで作成した場合に限ります (FD 申請ソフトによる申請の場合は同時申請できません
... 今般、医療機器ＷＥＢ申請プラットフォーム（以下、 「ＤＷＡＰ」という。 ）を活用した医療機器製 造販売承認申請書又は外国製造医療機器製造販売承認申請書（一部変更承認申請書を含む。以下、 「承認申請書」という。 ...
11
様式第 1 号 事後審査型制限付一般競争入札参加申請書 平成年月日 摂津市長森山一正様 申請者住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成年月日付けで公告のあった事後審査型制限付一般競争入札に参加したいので 申請します なお 申請者は 当該申請書及び添付書類の内容に事実と相違ないことを誓約します 1
... 工 事 価 格 注１ 設計図書等に掲載の設計大要に計上されている工種について記載してください。 注２ 記載欄が足りない場合は、別紙を追加してください。 注３ 工事価格は、入札書に記載した金額と必ず一致するように作成してください。 工 事 費 内 訳 書 ...
16
第 1 号様式 ( 第 2 条関係 )( 平 12 電線要綱 新規 ) ( 用紙 A4) ( 道路管理者 ) 山梨県知事 殿 新 規 変 更 住所氏名担当者 TEL ( 番号 ) 平成年月日 ( 番号 ) 平成年月日 占用許可申請書電線共同溝の占用協議書占用に係る変更許可申請書 一般国道 号 平成
... 2. 委託（請負）の場合には、委託（請負）の契約書又は内諾書の写しを添付する。 3. 「電線の保守管理の方法」の欄には、保守管理の方法を具体的に記載する。 4. 「電線の保守管理責任者」の欄の「氏名」の欄には所属及び氏名を、「主たる経 ...
14
事業年度終了 ( 決算後 4 ヶ月以内に提出 ) ( 法第 11 条 2 項 ) ( 法第 11 条 3 項 ) 建設業許可申請書の変更届出書 中国地方整備局長岡山県知事 殿 国土交通大臣岡山県知事 許可 般特 - 第 号 工事業平成 年月日許可 法人番号 届出者 印 事業年度 ( 第期 平成年月日
... 持分会社である場合においては、「株主資本」とあるのは「社員資本」と、「新株式申込証拠金」とあるのは「出資 金申込証拠金」として記載することとし、資本剰余金及び利益剰余金については、「準備金」と「その他」に区分 しての記載を要しない。 ...
40
再審査報告書 平成 23 年 11 月 25 日 医薬品医療機器総合機構 販売名イレッサ錠 250 有効成分名ゲフィチニブ 申請者名アストラゼネカ株式会社 承認の効能 効果承認の用法 用量承認年月日 EGFR 遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌通常 成人にはゲフィチニブとして 250mg
... 報告されていない。 申請者は、副作用報告について、以下のとおり説明している。 再審査申請時に未知であった事象のうち、 「消化管穿孔、消化管潰瘍、消化管出血、皮膚 粘膜眼症候群（Stevens-Johnson 症候群）、肝不全」については、本薬との関連性が否定でき ないことから注意喚起が必要と判断され、平成 22 年 9 月 ...
18