設定不備によるインシデント事例
3 病院合計の報告件数を割合別にみると 薬剤 輸血に関する事例が一番多く 次いで転倒 転落など療養上の場面における事例が多く報告されました 件数が増加傾向にある事例については 今後も引き続き インシデント報告に基づく事例検討などを通じて 各部門に対する注意喚起や情報提供に努めます 26 年度 27
... ・事故の領域（例：人工呼吸器に関連する事故、薬剤に関連する事故等）と結果 ・再発防止策等 ７ 公表に当たっての患者および家族の同意について (1) 医療事故等につきマスメディア等へ公表を行うに際しては、個人情報保護の観点から、 患者に対し、公表の必要性を十分に説明し、患者の同意または拒否が、公表についての 正確な理解に基づく真意によるものであることを確認しなければならない。 ...
45
JSOC INSIGHT vol.15 1 はじめに エグゼクティブサマリ JSOC におけるインシデント傾向 重要インシデントの傾向 発生した重要インシデントに関する分析 多数検知した通信について ワ
... つまり、攻撃者が本脆弱性を用いて有効なアカウントを作成するためには、「Self ユーザ」によるアカウン トの有効化が許可されており、なおかつ、メールによる認証（登録したメールアドレス宛に届いたメールに 記載されたリンクをクリックする仕組み）を得る必要があります。 しかし、AllowUserRegistrationの値は、アカウントの作成時には脆弱性を用いて回避されるものの、メ ...
23
11b/11g対応無線LAN設定事例集（印刷用）
... ２．無線LANのセキュリティを理解する 【無線LANセキュリティ設定の重要性】 無線LANは、アクセスポイントからの電波が届く範囲であれば場所を選ばず、好きな所からインターネット接続が行える という利便性から急速に普及が進んでいますが、その反面、セキュリティ設定を不十分なまま使用していた事により、ト ラブルに巻き込まれる可能性も高くなって来ており、 ...
14
インシデントハンドリング業務報告書
... （5） 送信ヘッダを詐称した電子メールの配送（forged） 差出人アドレス等の送信ヘッダを詐称した電子メールの配送の事例はありませんでした。 （6）その他（other） 上記（1）から（5）に分類されないその他のインシデントの件数は 187 件でした。 「other」に含まれるインシデントのうち、特筆すべきものの一つは、キーロガーにより抜 ...
8
本日の内容 u GMP 調査の状況 u 国際整合の時代に向けた調査 u 調査時の不備事項と不適合事例 u 実地調査時の重大な不備事項 u GMP 不適合事例 u 事例から u まとめ
... 無菌区域（グレード A ）の製造環境の不備による無菌保証の欠如 。 （１）グレードＡエリア内において、バイアル投入、ゴム栓投入、充てん品をトレーへ移 す作業、充てん量確認のためのサンプリング、 reject 品の排除、充てん品の凍結 乾燥機への移送作業についてヒトがトレーを一枚一枚手で運ぶなど、 ヒトの介在す る作業が多い上 、 さらに 、 グレード A エリア内が 、 ...
34
本日のお題目 1. JPCERT/CCの紹介 2. インシデント事例のご紹介 3. インターネットからの探索活動 4. JPCERT/CCからのおねがい 1
... 類似インシデントを防ぐための取り組み 注意喚起や早期警戒情報の発行 海外の National CSIRT との連携 — 不審なパケットの送信元IPアドレスリストの提供 — 推測される問題機器の情報 ...
34
仮想化ソリューション Nutanix ESXi 設定事例 (SC21)
... ■UPS シャットダウン・スクリプト設定方法 本構成のシャットダウンおよび起動には、SC21 から【シャットダウン設定】と【スクリプトシャットダウン】を設定します。 【シャットダウン設定】では、入力電源異常が発生したときの UPS の動作や UPS が停止するまでの時間を設定します。 【スクリプトシャットダウン】では、仮想マシンや ESXi ...
19
はしがき (1) マニュアルについて CLUSTERPRO MC ProcessSaver for Linux テンプレートガイド は ProcessSaver によるプロセス監視ソリューションを支援するための導入事例をご紹介します 本資料でご紹介する事例は 監視対象となる製品の設定ファイルの設定
... ・ JBoss 起動後に pcheck による消滅監視を開始 ※JBoss プロセスは使用するバージョンや使用モードによりプロセス名が異なります。 また、それぞれjavaプロセスと依存関係があります。 ・ 消滅検出時には再起動スクリプトで再開 ...
47
( 2) インシデントとは 医療に誤りがあったが 患者に実施される前に発見された事例や 誤った医療が実施されたが 患者への影響がなかった事例又は軽微な処置 治療を要した事例等をいいます これらのインシデント報告を分析することにより 転倒 転落や薬剤の誤飲等の医療事故を防止し 診療業務や感染防止対策な
... また、全職員を対象に確認行為の実施状況に関する自己評価を実施し、課題の検証を行いま した。 ② 医療安全対策委員会の附属専門チームの活動活性化 ３つのチーム（救急サポート・呼吸サポート・モニターアラームコントロール）が組織横断 的に活動を行い、救急カートの診療材料・薬剤の見直しや、講演・体験型のブースなどによる 「医療安全ワークショップ」の開催を行ったほか、生体情報モニター管理に関する定期的なラ ウンドを実施しました。 ...
36
FUJITSU Network SR-S コマンド設定事例集
... DHCP 機能を使う 147 33.2 DHCP スタティック機能を使う DHCPサーバは、使用していない IP アドレスを一定期間（またはパソコンが IP アドレスを返却するまで）割り当 てます。不要になった IP アドレスは自動的に再利用されるため、パソコンの IP アドレスが変わることがあります。 本装置では、IP アドレスと MAC アドレスを対応付けることによって、登録されたパソコンから DHCP 要求が発行 ...
196
初心者のためのDNSの設定とよくあるトラブル事例
... dig コマンド – +rec / +norec の使いどころ（2） • 顧客から「登録したドメイン名が利用できない」と連絡がきたとき • 権威DNSサーバー の設定不具合？ – +norec をつけて、権威DNSサーバーから調査開始 – 特定のキャッシュDNSサーバーのみおかしい？ ...
80
ソフトウェアライセンスの不備が誘発するリスクと対策
... 不十分なライセンス管理に潜むリスクと その代償 ご紹介した2つの事件は、いずれも民事訴訟の前に証拠保全の手続を行っています。裁判所が著作権者の申立に対し 証拠保全の決定をすると、裁判官が、当該組織に行き、各ＰＣにインストールされているソフトウェアの種類や数、 ライセンス証書の有無などについて証拠保全手続きを実施します。この手続で明らかとなる不正コピー数 ...
12
ACL によるネットワーク セキュリティの設定
... VLAN マップの設定 ここでは、 VLAN マップの設定する方法を説明します。これは、 VLAN 内のフィルタリングを制御す る唯一の方法です。 VLAN マップには方向の指定がありません。 VLAN マップを使用して特定の方向 のトラフィックをフィルタリングするには、特定の送信元または宛先アドレスの ACL を含める必要が あります。 VLAN マップにそのパケット タイプ（ IP または MAC ...
44
Samba3.0/LDAPによるドメイン移行トラブル事例
... 目次 ● ユーザ、グループ、マシンアカウント情報の移行 ● NT、Active Direcotory(windows 2000,2003 server)からの移行 ● 既存ドメインのセキュリティ識別子（ SID：Secutity Identifier）入手、設定 ● SambaをBDCとしてドメインへ参加 ...
36
事例「児相との連携による支援」（小田原）
... 対象の疾患は、トラコーマ及び結膜炎、白せん・かいせん・のうか疹、中 耳炎、慢性副鼻腔炎及びアデノイド、う歯、寄生虫病（虫卵保有を含む）。 学校保健安全法が優先ですが、学校で実施される健康診断、歯科検診で発 見され、治療指示を受けた場合に限ります。学校から「医療券」が交付され、 受診となりますが、治療期間が限られています。概ね夏休み中には、治療が 終了するように設定されているようですが、取り扱いについては、各市町村 ...
42
初心者のためのDNSの設定とよくあるトラブル事例
... dig コマンド – +rec / +norec の使いどころ（2） • 顧客から「登録したドメイン名が利用できない」と連絡がきたとき • 権威DNSサーバー の設定不具合？ – +norec をつけて、権威DNSサーバーから調査開始 – 特定のキャッシュDNSサーバーだけがおかしい？ ...
92
PRIMERGY BX600 スイッチブレード（1Gbps）（PG-SW107） コマンド設定事例集
... IGMP スヌープ機能を有効にすると、vlan igmpsnoop source 定義がないと送信元アドレスとして 0.0.0.0 を使用します。送信元アドレスが 0.0.0.0 である IGMP Query パケットを扱えない装置が 接続されている場合、vlan igmpsnoop source 定義で送信元アドレスを設定してください。なお、 ...
127
JSOC INSIGHT Vol.9 1 はじめに エグゼクティブサマリ JSOC における 重 要 インシデント 傾 向 重 要 インシデントの 傾 向 発 生 した 重 要 インシデントに 関 する 分 析 大 量
... a. 2015 年 1～3 月 b. 2015 年 4～6 月 図 3 ネットワーク内部から発生した重要インシデントの内訳 3.3 大量に検知したインターネットからの攻撃通信例 表 2に2015年4月から6月における、インターネットからの攻撃通信で特に検知件数が多かった攻撃 を示します。これらの攻撃通信の多くは、攻撃対象における特定のWebアプリケーションの利用有無にか ...
20
2. 開示すべき重要な不備 の原因分析 内部統制報告書の 開示すべき重要な不備の内容及び 理由 及び 開示すべき重要な不備の是正に向けての 方針 等の記載事項から 開示すべき重要な不備 の 主な原因を整理すると以下の通りです 制度開始以来 決算業務に係る事項 ( 決算プロセスの体制の不備 重要な決算
... 処理を含む）の発生を原因としたものになっています。 不正が生じた場合、不正に伴う実際の損失に加え、企業 イメージの低下につながるおそれも高まります。今年5月 に米国のトレッドウェイ委員会組織委員会（COSO）が公 表した改訂版「内部統制の統合的フレームワーク」 （改 訂版COSO）では、内部統制の原則として不正の観点が 明示されています、また日本においても「監査基準の改 定及び監査における不正リスク対応基準の設定に関す ...
5
Japan Transport Safety Board 航空重大インシデント調査報告書説明資料 所 属 全日本空輸株式会社 型 式 ボーイング式 型 登録記号 JA804A インシデント種類 非常脱出スライド使用による非常脱出 ( メインバッテリー不具合 ) 発生日時 平成 25 年
... 原 因 （４.２） • 本重大インシデントは、同機が離陸上昇中メインバッテリーが熱暴走を起こしたため、 高松空港に緊急着陸して誘導路上で非常脱出を行ったものである。 • メインバッテリーの熱暴走は、６番セルがセル内部の発熱現象でベントしたことによ り熱伝播の起点となって発生したものと推定される。発熱により膨張したセルケース とブ バ が接触 線を介 接地短絡 た と よりバ ボ ...
24