本邦の医療事故報告収集
医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 事 例 1 医師は、輸血部から患者ＡのRCC-LR（Ａ型）が届いた際、伝票と製剤の照合に続いて開始入力（患者 と製剤の照合）を行った。しかし、FFPを輸血中であったため、看護師ＸにRCC-LRを保冷庫に保管する よう伝えた。看護師Ｘはベッド番号を記入したトレイにRCC-LRを入れて保冷庫に保管し、 「開始入力済」 ...
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(1) 趣旨 1 (2) 医療事故防止のためのポイント 1 (3) 用語の定義 1 (4) マニュアルの作成及び報告 2 (5) 報告書 2 (6) 医療事故発生時の対応 2 (7) 医療事故防止体制の整備 3 1. 医療安全管理委員会 リスクマネジメント部会の設置 3 2. 委員会の所掌事務 4
... 基 本 理 念 当院の病院理念「良質で安全な医療の提供をモットーに地域における精神医療に貢献する」 が医療の安全管理の基本となる。医療において、患者の身体的・精神的すべての安全を常に考 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 1. 医療事故調査制度の概要 1.1. 医療事故調査制度の目的 本制度は、医療機関による院内事故調査に加えて中立的な第三者機関である医療事故調査・支援センター ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... ていた患者が帰ってきたため、そ の患者の VS を測定しに行った。 その後、実施記録をするも点眼し たものだと思い込み実施していな い点眼分を実施入力してしまっ た。患者は詰所に訪れ、最後の点 眼が終わっていないことを伝える も、担当看護師には伝わらなかっ た。準夜帯に患者の点眼薬が無い ことに気づき、患者の部屋へ向か うと未投与分の点眼薬が発見され ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... III 医療事故への対応策の現状 1 事故の報告制度 医療事故への対応策の問題点として、報告制度などが確立していないため、何件起きて いるかなどの実態が分からないことが挙げられる。厚生労働省は近年、実態把握の一方法 ...
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医療事故調査制度 医療機関 医療に起因しまたは起因が疑われる死亡 死産であって管理者が予期しなかったもの 院内事故調査委員会の設置 2 院内調査 3院内調査結果の説明1 事故発生報告 ( 予め遺族に説明 ) 4 院内調査結果の報告 センター調査の依頼 センター調査の結果報告 医療事故調査 支援センタ
... 「医療事故」の定義 (本制度の対象事案) 【改正医療法第６条の10 第1項】 【改正医療法第６条の10 第1項】 ・・・当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑わ れる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を 予期しなかった ものと ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.136「2017年に提供した医療安全情報」を提供しました。
... するよう指示した。その後、エックス線撮影をしたところ皮下気腫の増大を認め、他の医師が 水封していないことに気付いた。 Ｎｏ.１３３ 胸腔ドレーンの大気への開放 ◆以下の再発・類似事例が報告されています。 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.134「清潔野における消毒剤の誤った投与」を提供しました。
... 事 例 2 手術の際、プラスチックの容器に消毒剤（ヂアミトール水）と綿球、局所麻酔剤と 記載のあるビーカーにキシロカインが準備されていた。綿球を全て使用して術野を 消毒後、器械台には消毒剤が入った容器とキシロカインが入ったビーカーがあり、 どちらも透明な薬液であった。局所麻酔をする際、助手の医師はキシロカインと ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... 一番危惧するのは、この通知によって報告書を渡さないとか、渡すほうがおかしいのだということにはならないでほしい。 和田座長代理 一定程度、基本的な文書ができているところで、その内容について、全体かどうかわかりませんが、必要なところは当然開示するのが良いだろうと思う。ここ（遺族への説明 ...
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トルコ共和国保健省 トルコ共和国 病院 PPP 事業における本邦技術 ノウハウ導入 活用に係る情報収集 確認調査 報告書 平成 28 年 2 月 (2016 年 ) 独立行政法人国際協力機構 (JICA) アイテック株式会社
... での計画病院は、全て の病室を個室または 2 人部屋とすることが定められている。また、病室内にトイレと浴室、 冷蔵庫、食事台、付添用ソファー等のある「特殊病床」として基準化されており、このスペ ースの有効利用、例えば、災害時のスペースの転用や病室の病床数の増床等において日本は ...
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相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の
... （注）治療費の支払区分を医療機関に確認して〇で囲んでください。 治療が終了しているときは、最終受診日をご記入ください。 入院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 所在地 通院 年 月 日から 年 月 日まで 自費・加害者負担・自賠責・社会保険 ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... 療機関の医療安全・医療の質向上に活用し、匿名化を図った上で「地域 医療安全調査機構（仮称）｣の医療安全・医療の質向上の構造に組み込 むと同時に、中央の医療安全組織（後述）と公益財団法人日本医療機能 ...
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厚生労働省医薬 生活衛生局 情報の概要 340 No. 医薬品等対策情報の概要頁 1 医療事故の再発 類似事例に係る注意喚起について 平成 27 年 7 月 1 日 平成 27 年 12 月 31 日の期間に公益財団法人日本医療機能評価機構が収集した医療事故等の情報を分析した結果, 再発が確認された
... １．厚生労働省：医薬品・医療機器等の安全使用に関する調査 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000057965.html ２．ＰＭＤＡ：医薬品・医療機器・再生医療等製品の安全使用に関する調査結果 ...
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医療事故調査ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ.indd
... 対応することになります。 医療法上、本制度の対象となる医療事故は、患者が死亡した場所を要件としていません。 よって、複数の医療機関にまたがって医療を提供していた患者が死亡した時は、まず当該 患者の死亡が発生した医療機関から、搬送元となった医療機関に対して、当該患者の死亡 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... (２) 医療事故情報収集等事業への事故事例報告がない医療機関の存在 財団法人日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業の第9回報 告書（平成19年6月27日，http://www.med-safe.jp/pdf/report_9.pdf）にお ...
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医療事故シンポジウム
... ・「内部調査報告書」は、実質的には、当事者たる担当医作成の報告書（弁明書）と、匿名 （所属、専門医としての経験も不明）の「外部鑑定」のみであり、「内部委員会」における 議論の経過等は全く不明であった（委員会開催は２回のみ）。 ・特に、「外部鑑定」は、患者による自己抜管が病態に寄与したことを前提に、「この極め ...
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医療安全対策に関する行政評価・監視 結果報告書 第３ 行政評価・監視結果 ２ 国等における医療安全対策の推進 (3) 医療事故情報収集等事業の実効性の確保
... 図表 2-(3)-① 図表 2-(3)-② また、事故等事案の内容については、医療法施行規則第９条の 23 第１項 第２号で規定されるとともに、その内容を具体化したものとして「医療法施 行規則の一部を改正する省令の一部の施行について」 （平成 16 年９月 21 日 付け医政発第 0921001 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.137「ホットパック使用時の熱傷」を提供しました。
... ※対象としたホットパックは、保温剤（ゲル）が塩化ビニル等のフィルムに包まれているものや、吸湿保温材（ベントナイトなど） が布製の袋に入っているものです。 ・約１時間、同一部位に当て続けた ・四肢から離して置いたが、検査や処置後に 皮膚に接触していた ...
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