有料老人ホーム入居契約・重要事項説明書 記入例
有料老人ホーム重要事項説明書
... （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護の指定を受けている場合） ２ 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護の指定を受けている場合） ３ 住宅型 ...
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別紙様式 基準日 平成 30 年 7 月 1 日 現在 有料老人ホーム重要事項説明書 施設名 クラーチ ファミリア小竹向原 定員 室数 64 人 64 室 有料老人ホームの類型 表示事項類型居住の権利形態利用料の支払方式入居時の要件介護保険の利用居室区分介護に関わる職員体制 介護付 ( 一般型 )
... 前払金の償却期間（2,191日・約72か月）内に契約が終了した場合は、次の計算式 に基づいて未償却分を無利息で返還いたします。 （前払金－前払金×初期償却率）÷2,191日 ×契約終了日から償却期間満了日までの日数 ※上記の返還金額より、原状回復費用等支払債務を差し引いた上で返還致します。 ※前払金×初期償却率＝初期償却額 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生
... 解約条項 （ 室） ① 利用者が、利用料その他の支払いを１ヶ月以上滞納したとき ② 利用契約「禁止または制限される行為」の規定に違反したとき ③ 利用者が重篤な感染症にかかり、または保持し、利用者に対す る通常の介護方法では感染を防止することができないとき ④ 利用者・保証人または利用者の家族の言動が、利用者自身また は他の利用者あるいはベネッセスタイルケアの従業員の心身また ...
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別紙様式 有料老人ホーム重要事項説明書 基準日平成 3 年 1 月 1 日 現在 施設名定員室数有料老人ホームの類型表示事項類型サ付登録の有無居住の権利形態利用料の支払方式入居時の要件介護保険の利用居室区分介護に関わる職員体制 8 ニチイホーム昭島昭和の森人 77 室介護付 ( 一般型 ) 無利用権
... 4.転居の手順について （1）お客様が転居を希望される場合は、ニチイケアパレスに申し立てます。 （2）転居の申し出があった場合、ニチイケアパレスが転居を希望される ホームの空室状況を確認します。この時、お客様は、転居を希望され るホームの利用基準、運営状況、空室状況等の理由により転居でき ない場合があることを、予め同意するものとします。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者
... 身の回りのことは、ある程度自分で出来る方が対象。 ①入居者が死亡した場合 ②入居者、又は事業者から解除した場合 解約条項 入居者の行動が、他の入居者、職員の生命に危害を及ぼすかその恐れがあり、通 常の介護方法・接遇方法では防止できない場合、等 ...
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様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 令和 2 年 7 月 1 日 坂本洋子 統括部長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月
... ８．苦情・事故等に関する体制 （利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。 窓口の名称 シニアハウスサザンクロス/株式会社メディケア 電話番号 017-763-5351 ...
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様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日
... ３． 入居者様が契約料金の支払いを1カ月以上遅延し、料金を支払うよう催告 したにもかかわらず、10日以内に支払わない場合は又は入居者様やご家族 が当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難しいほどの背信行 為を行った場合は、契約終了14日前に文書で、通知し退所して頂く場合が あります。 ...
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C B 花見川 介護付有料老人ホーム特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護 ボンセジュール花見川 重要事項説明書 この重要事項説明書は 指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営に関する基準 ( 平成 11 年厚生省令第 37 号 ) 第 178 条および 指定介護予防サ
... ⑩ 利用者・保証人または利用者の家族が、ベネッセスタイルケアまたはその 従業員あるいは他の利用者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為 を行ったとき 上記①以外については、利用者自身、他の利用者あるいはベネッセスタイ ルケアの従業員の心身または生命に危害を及ぼすおそれがあるとき、また は他の利用者への本件サービスの提供に著しく悪影響を及ぼすときは、３ ヶ月前に理由を示した書面による申し入れをせずに、解約することができ ...
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D K 相模大野 介護付有料老人ホーム特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護 リハビリホームくらら相模大野 重要事項説明書 この重要事項説明書は 指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営に関する基準 ( 平成 11 年厚生省令第 37 号 ) 第 178 条および 指定
... 行う場合の手続き ホームは、サービスの提供にあたっては、利用者の生命または身体を保護するた め、切迫性・非代替性・一時性の３つの要件すべてを満たす緊急やむを得ない場合 を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、緊急 やむを得ず身体拘束を行う場合は、本人またはご家族に十分説明を行い、その態様 および時間、その際の利用者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、ご ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761
... サービスの提供内容に関する特色 介護を受けるために入居する施設ではなく、入居された方々が｢第 ２の自宅｣として安心して過ごしていただけるよう、スタッフが心 のこもったサービスを提供する施設として運営します。 入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし ...
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平成22年度 有料老人ホーム運営講習会
... など入居者の処遇と直接関わらない業務を除いて、委託先及び委託内容等を重要事項説明書に記載し、 入居契約書及び管理規程には委託する旨を記載すること。また、法第 19 条に基づき当該委託事業者の業 務の実施状況について定期的に確認するとともに、その内容を記録し保存すること。 ...
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岡山市有料老人ホーム設置運営指導指針 有料老人ホーム事業者の方へ｜岡山市｜くらし・手続き｜高齢者・障害者・福祉
... 五 要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇する場合には、医師の意見 を聴いて行うものとし、その際本人の意思を確認するとともに、身元引受人等の意 見を聴くことを入居契約書又は管理規程上明らかにしておくこと。 六 一定の要介護状態になった入居者が、一般居室から介護居室若しくは提携ホーム ...
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別紙様式 平成 30 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 20 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7
... 別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 特定施設入居者生活介 個別の利用料で、実施するサービス 護費で、実施するサービ （利用者が全額負担） 包含 ...
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別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名中島和子 所属 職名 有料老人ホーム施設長 1. 事業主体概要 種 名 類 称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさわらいず 株式会社サワライズ 主たる事務所の所在地 福岡市西
... 協力歯科医療機関 名称 医療法人孝明会 箱崎ふ頭歯科 住所 福岡市東区箱崎ふ頭１－４－６１ サンセットタワー２F 協力内容 施設職員に口腔機能管理の技術的指導及び助言を 行うとともに、入居者が口腔機能の不調を訴え、施 設内での診療が必要となった場合に訪問して処置 及び治療を行う ...
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別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 2016 年 7 月 1 日 記入者名 小林英絵 所属 職名 ホームマネージャー サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高
... 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て（ 平 成 23 年 10 月 ７ 日 付 け 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 ・ 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 進 課 長 事 務 連 絡 ）」 の 別 紙 ５ の 記 載 内 容 を 合 わ せ て 記 載 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 そ の 場 合 、 以 ...
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岡山市有料老人ホーム設置運営指導指針に関する留意事項について 有料老人ホーム事業者の方へ｜岡山市｜くらし・手続き｜高齢者・障害者・福祉
... 設置者 ・条例、定款その他の基本約款 ・履歴事項全部証明書（法人の場合） ・役員名簿及び役員の履歴がわかる書類 ・設置しようとする者の直近の事業年度の決算書 立地条件 ・土地、建物の登記簿謄本 ...
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有料老人ホームの類型
... によって複数の空間に区分したものは個室ではありません。 注６） 介護にかかわる職員体制は、当該有料老人ホームが現在及び将来にわたって提供しようと想定している水準を表示するものです。従って、例 えば、現在は要介護者が少なく 1.5 ：１以上を満たす場合であっても、要介護者が増えた場合に 2.5 ：１程度以上の介護サービスを想定している 場合にあっては、 2.5 ...
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〈小規模多機能ホームふれあい〉重要事項説明書
... の利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。 この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。 ☆ ５． （１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は１か月ごとの包括 費用（定額）のためサービスの利用回数等を変更された場合も１ケ月の利用料は変更さ れません。ただし、５． （２）の介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の ...
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37.有料老人ホーム松風.xls
... ・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族 等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供 契約完了後においても、上記の秘密を保持する。 ・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ・事業者は、サービス担当者会議等において入居者及び家族の個人情報を ...
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30. 有料老人ホームわかば.xls
... おおさかふせっつししょうじゃくほんまち1-29-3 株式会社 カインド 主たる事務所の所在地 ①身体拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代 替性・一時性）に照らし緊急やむを得ず身体拘束を行う場 合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長で1 ケ月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記 録する。また、家族等へ説明を行い、同意書をいただく。 ...
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